Застойный диск зрительного нерва
Папиллоэдема – это отек диска зрительного нерва (ДЗН), причиной развития которого служит внутричерепная гипертензия. Вначале процесс может носить односторонний характер, но если причина не устранена, он становится двусторонним.
“Набухание” диска при отеке ДЗН является результатом застоя аксоплазматического кровотока с внутриаксональным отеком в области ДЗН. Субарахноидальное пространство головного мозга переходит в оболочку зрительного нерва. Следовательно, когда давление спинномозговой жидкости увеличивается, давление передается на зрительный нерв, и оболочка зрительного нерва действует как жгут, препятствуя транспорту аксоплазмы. Следствием этого является скопление ликвора на уровне решетчатой пластинки, что приводит к характерному отеку головки нерва. Отсутствие отека зрительного нерва наблюдается при его атрофии. В этих случаях отсутствие отека ДЗН, скорее всего, вторично по отношению к уменьшению количества физиологически активных нервных волокон.
Таким образом, особенность строения интраокулярного отдела зрительного нерва (обширная капиллярная сеть, отсутствие лимфатических сосудов, мюллеровых клеток и миелинизации нервных клеток) вкупе с превышением давления в подоболочечном пространстве предопределяет повышение тканевого давления в головке зрительного нерва, нарушение аксоплазматического транспорта и отек аксонов.
Причины
Наиболее часто внутричерепная гипертензия, приводящая к отеку зрительного нерва, вызывается:
-
Объемными новообразованиями головного и спинного мозга (опухоли, кровоизлияния, кисты, гранулемы). В 59-70% случаев при опухолях головного мозга диагностируется отек ДЗН.
-
Сосудистой патологией головного мозга (тромбоз синусов головного мозга, артериовенозные мальформации).
-
Черепно-мозговой травмой.
Классификация
Классификация основывается на стадиях развития отека ДЗН, и определяется по офтальмоскопической картине головки зрительного нерва:
Начальный отек.
При визуализации глазного дна определяется размытость границ диска, отмечается определенная последовательность изменений этих границ: изначально видна стушеванность границ сверху и снизу, затем - со стороны носа, и лишь потом отек захватывает височные границы.
Гиперемия, нечеткость экскавации зрительного нерва и полнокровие вен сетчатки не являются специфическими симптомами, так как могут быть вариантом нормы или симптомом других заболеваний. Лишь сочетание всех этих признаков может иметь клиническое значение.
Выраженный отек.
На этой стадии границы зрительного нерва и экскавация не определяются, ДЗН проминирует в витреальную полость, вены существенно расширены, единичные кровоизлияния по краю ДЗН.
При резко выраженном отеке он постепенно распространяется с ДЗН на перипапиллярную сетчатку, появляются множественные кровоизлияния как на самом ДЗН, так и в сетчатой оболочке.
Отек застойного диска зрительного нерва в стадии атрофии существенно уменьшается, диск приобретает беловатый или сероватый оттенок, сосуды резко сужены.
При полной атрофии зрительный нерв приобретает белый цвет, границы четкие, сосуды резко сужены.
Симптомы
Симптомы при застойном ДЗН определяются стадией развития его отека и локализацией внутричерепной патологии, вызвавшей повышение внутричерепного давления.
Для застойного диска свойственен симптом двух «ножниц застоя».
Первые “ножницы” характеризуются сохранностью зрительных функций при выраженной картине глазного дна, характерной 2-й стадии застойного ДЗН.
Вторые “ножницы” формируются на 4-й стадии, при резком ухудшении функциональных показателей на фоне улучшения офтальмоскопической картины глазного дна.
Отеку зрительного нерва на начальных стадиях присущи расширение слепого пятна и концентрическое сужение полей зрения.
В стадии резко выраженного отека появляется снижение центральной остроты зрения, вызванной распространением отека на макулярную область. На данной стадии снижение зрения еще обратимо, но уже начинаются атрофические изменения аксонов зрительного нерва, что в конечном итоге ведет к полной атрофии и необратимой потере зрения.
На симптомы, вызванные непосредственно отеком зрительного нерва, могут накладываться симптомы, вызванные компрессионным воздействием новообразования на внутричерепную часть зрительного нерва. При локализации образования в зоне турецкого седла характерны различные формы гемианопсий в сочетании с первичной нисходящей атрофией зрительного нерва.
Диагностика
Сложность диагностики застойного ДЗН определяется необходимостью выявления изменений диска на ранних стадиях, когда симптомы и жалобы не имеют специфической картины.
Ввиду яркой клинической картины последующих стадий, диагностика отека диска зрительного нерва не представляет труда, но проведение всех диагностических мероприятий необходимо для оценки динамики лечения.
На первый план выходят офтальмоскопия глазного дна в условиях мидриаза и исследование полей зрения.
Так как пациент может не предъявлять активных жалоб при начальной стадии застойного ДЗН, внимательность врача имеет определяющее значение на данной стадии. Существенно облегчающим работу врача является фундус-камера. После получения изображения глазного дна специалист имеет возможность изучить все детали глазного дна, сравнить оба глаза на предмет асимметрии.
Исследование полей зрения входит в стандарт офтальмологической диагностики. Выявление изменений в полях зрения в сочетании со спецификой офтальмоскопической картины глазного дна требуют дальнейших диагностических поисков.
Оптическая когерентная ангиография – неинвазивный метод исследования, позволяющий более точно определить патологические изменения. Современные томографы с режимом ангиографии дают картину о состоянии микроциркуляции в области ДЗН, расширяя диагностические возможности врача.
Ультразвуковое исследование позволяет получить представление об интраокулярном и интраорбитальном отделе нерва.
При постановке диагноза застойного ДЗН обязательно проведение магнитно-резонансной томографии, которая может как подтвердить диагноз, так и выявить причины возникновения данного состояния.
Лечение
Офтальмологическое лечение нецелесообразно до устранения причины застоя. Симптоматическое лечение направлено на снижение выраженности отека и может включать назначение мочегонных средств и глюкокортикостероидов как системно, так и местно в виде парабульбарных инъекций.
После устранения этиологического фактора, отек ДЗН постепенно регрессирует. Консервативное лечение, включающее курсы сосудистой и ноотропной терапии, назначаемое офтальмологом, направлено на купирование последствий отека и назначается совместно со специалистом, ведущим пациента по поводу основного заболевания. Прогноз зависит от стадии заболевания, эффективности этиотропного лечения и характера диагностированной основной патологии.
На стадии выраженного отека нарушение зрительных функций полностью обратимы.
При купировании внутричерепного давления на стадии резко выраженного отека ДЗН, исходом заболевания может стать частичная атрофия зрительного нерва. На 4-й и 5-й стадиях снижение зрения необратимо.
Ссылки на источники:
-
Серегина Т. В. и др. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАСТОЙНОГО ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА //Медицинский вестник Башкортостана. – 2020. – Т. 15. – №. 4 (88).
-
Кабанова Е. А. и др. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗАСТОЙНОГО ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА //Медицинский вестник Башкортостана. – 2020. – Т. 15. – №. 4 (88). – С. 118-123.
-
Савко В. В. и др. Клиническая оценка изменений глазного дна при застойном диске зрительного нерва //Офтальмологический журнал. – 2010. – №. 2. – С. 80-83.
-
Гамм Э. Г. О патогенезе застойного диска зрительного нерва //Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН. – 2012. – №. 1. – С. 58-59.
