Хориоретинит
Хориоретинит – воспалительное заболевание сетчатой оболочки с вовлечением в воспалительный процесс хориоидеи. Тесный контакт двух оболочек обусловливает распространение патологического процесса с одной структуры на другую. При этом первично поражается преимущественно сетчатая оболочка.
Воспалительный процесс может распространиться с сосудистой оболочки на сетчатую, но в этом случае не ограничиться поражением хориоидеи и сетчатки, а также затронуть стекловидное тел. Особенность кровотока сетчатки глаза создает условия для гематогенного метастазирования инфекционного агента. Сосуды сетчатки, разветвляясь, создают густую капиллярную сеть в различных слоях сетчатой оболочки, что существенно замедляет скорость кровотока и способствует развитию инфекционного процесса. .
Таким образом, основным механизмом попадания инфекции в сетчатку глаза является гематогенный занос. Реже происходит экзогенное попадание воспалительного агента после проникающего ранения.
Причины
Источником инфекции может послужить как системное воспалительное заболевание, так и локальный воспалительный процесс в структурах, расположенных рядом с глазом. Сифилис, туберкулез, токсоплазмоз, хламидиоз, цитомегаловирус, вирусы герпеса – наиболее частый этиологический фактор хориоретинита.
Особую опасность представляет цитомегаловирусная инфекция, обладающая высокой тропностью к сетчатке и способная привести к слепоте за счет развития воспаления в макулярной области. Цитомегаловирус может поражать сетчатку глаза плода во время внутриутробного развития.
Еще одной опасной инфекцией для беременных является токсоплазма, способная преодолевать гематоплацентарный барьер и вызывать воспалительный процесс в макулярной области.
Нередки случаи развития заболевания на фоне аутоиммунного заболевания.
Источником гематогенного метастазирования могут послужить воспалительные очаги в пазухах носа или ротовой полости.
По характеру поражения выделяют:
- очаговый хориоретинит, когда обнаруживается только один локальный воспалительный очаг;
- мультифокальный, при котором существует несколько изолированных друг от друга фокусов;
- диссеминированный хориоретинит, при котором визуализируется множество не воспалительных фокусов, не поддающихся подсчету.
Симптомы
Симптомы заболевания напрямую зависят от локализации и количества воспалительных очагов. Учитывая полное отсутствие болевого синдрома при хориоретинальном воспалении, единственным симптомом будет нарушение зрения, вызванное поражением сетчатки. При центральной или парацентральной локализации воспалительного очага отмечается выраженное снижение центрального зрения, появление затуманивания центрального зрения, искажения объектов. При локализации очага в периферических отделах сетчатки жалобы в основном связаны с появлением выпадений поля зрения, мерцаний, возникающих в периферических областях поля зрения. При распространении воспаления на стекловидное тело (витреит) возникают жалобы на плавающие мушки, пятна.
Диагностика
Диагностика включает тщательный сбор анамнеза с акцентом на наличие системных и аутоиммунных заболеваний, очагов хронической инфекции, хирургических вмешательств на органе зрения, ЛОР органов или ротовой полости.
В ходе проверки остроты зрения, при небольшом центральном хориоретинальном очаге зрение может быть высоким, с выпадением оптотипов в строке. При крупном центральном очаге острота зрения снижена, зрение эксцентрично.
Для выявления выпадения полей зрения необходимо проведение статической компьютерной периметрии.
При внешнем осмотре глаза не обнаруживается каких-либо изменений. Обязательно проведение офтальмоскопии в условиях широкого зрачка с осмотром всей периферии сетчатки. В зависимости от активности воспалительного процесса, воспалительный очаг может выглядеть в виде серовато-желтого фокуса с нечеткими границами, слега проминирующим в стекловидное тело. Интраретинальные кровоизлияния часто присутствуют в очаге воспаления.
После перенесенного хореоретинального воспаления формируются атрофические очаги, выглядящие как фокусы белого цвета с четкими границами.
Ультразвуковое исследование глаза позволяет выявить вовлеченность стекловидного тела в воспалительный процесс. В проекции воспалительного фокуса в стекловидном теле, преретинально, появляются точечные гиперэхогенные включения – воспалительный выпот.
Оптическая когерентная томография позволяет произвести оптический срез воспалительного очага и оценить глубину распространения воспаления.
После постановки диагноза хориоретинит для назначения специфического лечения необходимо выявление этиологического фактора.
Проводятся лабораторные методы исследования крови: общий анализ крови, иммуноферментный анализ крови с выявлением IgG и IgM к наиболее вероятным инфекционным агентам (цитомегаловирус, вирусы герпеса, токсоплазма, хламидия), исследуется кровь на RW и ВИЧ, С- реактивный протеин. Назначается компьютерная томография придаточных пазух носа, обзорная рентгенография легких.
Лечение
Лечение включает неспецифическую и специфическую терапию.
Неспецифическая терапия назначается и проводится офтальмологом и включает назначение нестероидных противовоспалительных средств и гормональных препаратов. Учитывая низкую эффективность проникновения в задний полюс глаза капельных форм препаратов, необходимо системное применение лекарственных средств в сочетании с парабульбарными инъекциями. Инстилляция противовоспалительных средств носит вспомогательную роль.
На первом этапе лечения назначаются глюкокортикостероиды системно и местно (в виде капель и парабульбарных инъекций).
Нестероидные противовоспалительные средства системно и местно в форме глазных капель (Ивинак, Диклофенак-СОЛОфарм).
Мидриатики (Стелфрин супра, Феникамид) назначаются с целью снижения риска распространения воспалительного процесса на передний отрезок глаза.
После установления этиологического фактора назначается специфическая терапия, включающая антибиотики при токсоплазмозе и противовирусные средства при вирусном поражении.
Проводится санация воспалительных очагов в ротовой полости и пазухах носа. При рецидивирующем течении хориоретинита, вызываемого системными аутоиммунными заболеваниями, показана цитостатическая терапия.
Профилактика
К мерам профилактики можно отнести обязательное исследование беременной на цитомегаловирусную и токсоплазмозную инфекции.Своевременное выявление и санация очагов хронической инфекции.
При адекватном лечении, даже с центральной локализацией воспалительного очага, возможно добиться улучшения зрения.
Отсутствие лечения при поражении макулярной области приводит к необратимой потере центрального зрения.
Периферическая локализация очагового хориоретинита может протекать бессимптомно и явиться случайной находкой офтальмолога при осмотре периферии глазного дна, в виде старого очага хориоретинальной атрофии.
Литература
- Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение).- М.: Медицина.- 2003. -286 с.
- Ковалевский Е.И. Болезни глаз при общих заболеваниях у детей.- М.: Медицина.- 2003.- 233с.
- Сенченко Н.Я., Щуко А.Г., Малышев В.В., Увеиты.-ГЭОТАР-МЕдиа.-02010.- 143с.
- Кански Дж.Дж. Клиническая офтальмология /Под ред. В.П. Еричева. –М.: Медицина.- 2006. -733с.
- Инфекционные болезни с поражением органа зрения (клиника, диагностика). Руководство для врачей./ Под ред. Ю.В. Лобзин.-М.: Медицина.- 2003.
- Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков.-М6 Медицина.- 2000
