Ангиопатия сетчатки

Формы ангиопатии

К наиболее распространенным формам ангиопатий относятся:Гипертоническая – наиболее часто встречаемое изменение сосудов сетчатки, в основе патогенеза которого лежит поражение сосудов периферического русла - артериол и венул. 

Степени ангиопатии

В зависимости от характера изменений сосудов выставляется степень ангиопатии по гипертоническому типу:

1 степень – сужение артерий, расширение вен (нарушение артериовенозного соотношения), появляется извитой ход сосудов, симптом Гвиста (штопорообразная извитость венул в парамакулярной области), симптом Салюс-Гунна I (в месте артериовенозного перекреста сужена вена под проходящей артерией).

2 степень – симптомы, присущие 1 степени усиливаются, присоединяются признаки органического поражения сосудов – симптом медной и серебряной проволоки (утолщенная стенка склерозированной артерии при офтальмоскопии дает белый (серебряный) или желтый (золотой) световой рефлекс); симптом Салюса-Гунна II (вена в месте артериовенозного перекреста со стороны тока крови приобретает извитой ход).

3 степень – к признакам ангиопатии присоединяются симптомы ретинопатии, поэтому в данном случае корректнее говорить об ангиоретинопатии. Симптом Салюс-Гунна III (ход вены под артерией не прослеживается); интраретинальные кровоизлияния; появляются симптомы поражения сетчатки – мягкие и твердые экссудаты, скопление мелких очагов в центральной области формируют фигуру звезды; границы диска зрительного нерва становятся смазанными.

Виды ангиопатии

Диабетическая ангиопатия - вторая по распространенности патология сосудов сетчатки. 

Изолированное поражение сосудов, без симптомов ретинопатии, можно обнаружить только на начальной стадии диабетического поражения глаз. 

По мере прогрессирования заболевания изменения сетчатки приобретают все более грубые формы, поэтому при диабете тяжесть заболевания определяется по стадии ретинопатии, симптомы которой также включают симптомы диабетической ангиопатии.

При непролиферативной диабетической ретинопатии к симптомам ангиопатии относятся микроаневризмы капилляров и точечные интраретинальные геморрагии.

Для препролиферативной стадии характерны изменения сосудов в виде венозных аномалий (извитость сосудов, венозные петли) и интраретинальные микрососудистые аномалии (артериовенозные шунты, проходящие по границе неперфузируемых зон сетчатки), 

Пролиферативная стадия характеризуется появлением новообразованных сосудов на диске зрительного нерва и в сетчатке.

Ангиопатия беременных - состояние зачастую обратимое, связанное с изменениями в организме женщины во время беременности. 

В зависимости от характера изменений, картина сосудов глазного дна может быть различной. 

При повышении артериального давления нарушается артериовенозное соотношение, появляется извитость сосудов. 

При нарушении обмена глюкозы возможно появление микроаневризм и микрокровоизлияний. 

Все эти симптомы в большинстве случаев проходят спустя некоторое время после родов. 

Ангиопатия сетчатки у ребенка может быть следствием ряда состояний и заболеваний - родовая травма, гипоксия плода, врожденный порок сердечно-сосудистой системы, вегето-сосудистая дистония - приводят к тем или иным изменениям сосудистого рисунка сетчатки. Наиболее частыми проявлениями ангиопатии у ребенка является полнокровие вен, являющееся признаком венозного застоя.

Юношеская ангиопатия (синдром Илза) – может быть отнесена как к сосудистым, так и к воспалительным заболеваниям. Характеризуется рецидивирующим кровоизлиянием в стекловидное тело и появлением новообразованных сосудов на периферии. 

При осмотре глазного дна выявляются расширенные и извитые вены, окутанные муфтами экссудата. Визуализируются новообразованные сосуды на периферии сетчатки, на границе нормальной и ишемизированной сетчатки. Множественные интраретинальные кровоизлияния.

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется на основе офтальмоскопии глазного дна в условиях мидриаза. 

Следует понимать, что оценка состояния глазного дна субъективна и зависит от опыта и внимательности врача, терпеливости пациента, а также от качества визуализации глазного дна (наличие помутнений роговицы и хрусталика, узкий зрачок, нарушение прозрачности стекловидного тела значительно затрудняют осмотр глазного дна). 

Фотофиксация глазного дна с помощью фундус камеры позволяет тщательно изучить сосуды сетчатки и выявить все изменения сосудов. Также немаловажным преимуществом получения изображения глазного дна является возможность объективной оценки изменений в динамике. 

Специализированным методом исследования является флюоресцентная ангиография, позволяющая изучить проходимость и целостность всех сосудов не только сетчатки, но и хориоидеи. Однако сложность проведения исследования, необходимость труднодоступных препаратов и дорогостоящего оборудования, не позволяет использовать этот метод повсеместно.

Внедрение в офтальмологию нейронных сетей позволит в ближайшем будущем повысить частоту выявляемости ангиопатии сетчатки. 

Алгоритм на основе нейронных сетей способен за долю секунды проанализировать большой объем информации, получаемый с картины глазного дна, и вынести ориентировочный диагноз. 

Уже существуют программы, способные диагностировать диабетическую ретинопатию и ангиопатию по гипертоническому типу.

Лечение

Постановка диагноза “ангиопатия сетчатки” требует, в первую очередь, выявления вероятной причины развития нарушений и направления на лечение к узкому специалисту. Дальнейшей задачей офтальмолога будет наблюдение в динамике за состоянием глазного дна. 

Помимо нормализации показателей, вызвавших ангиопатию, назначается терапия, направленная на улучшение кровообращения и улучшение микроциркуляции, витаминотерапия, сосудоукрепляющие препараты, требуется коррекция свертывающей системы крови и активация метаболизма тканей.

Офтальмологическое лечение сосудов глазного дна применяется при развитых стадиях ангиопатии и зависит от типа ангиопатии. 

При угрозе потери зрения выполняется лазеркоагуляция сетчатки. 

С целью регресса новообразованных сосудов выполняются интравитреальные инъекции anti VEGF препаратов.

Профилактика

Для пациента с заболеванием сосудов любой этиологии необходим осмотр офтальмолога не реже 1 раза в год. Глазное дно – единственное место в организме, позволяющее визуально оценить состояние периферического кровотока и являющееся отражением сосудистых изменений всего организма.