Ретробульбарный неврит

Этиология

Этиология заболевания достаточно разнообразна: 

• Инфекционный агент может непосредственно поражать нервные волокна, как происходит в случае герпетической инфекции, вируса иммунодефицита человека, сифилиса и туберкулеза, а может распространяться из очагов хронической инфекции рядом расположенных структур (воспалительные заболевания пазух носа, тонзиллит, воспалительные процессы в ротовой полости). 
• Распространено токсическое поражение зрительного нерва с развитием воспаления (интоксикация алкоголем, отравление некоторыми ядами, препаратами йода). 
• Рассеянный склероз является частой причиной поражения зрительного нерва по типу ретробульбарного неврита, при этом данная патология в 60-80 % случаев манифестирует ретробульбарным невритом.

Формы

По охвату поражения выделяют несколько форм неврита, различающихся симптоматикой:

• при аксиальной форме поражаются центральные пучки зрительного нерва, вызывая выраженное снижение остроты зрения;
• при периферическом варианте воспаляются наружные волокна, провоцируя сужения полей зрения;
• трансверсальная форма характеризуется распространением воспаления из центра к периферии, или наоборот, если воспалительный процесс захватывает все волокна нерва, наступает полная слепота.

Симптомы

Основные жалобы пациента связаны со снижением зрения:

• При периферической форме сужение полей зрения может пройти незамеченным для пациента, и основной жалобой тогда будут боли за глазом, характерная особенность которых - усиление интенсивности при движении глаза (преимущественно кверху).
• Острота зрения при аксиальной форме снижается существенно, вплоть до изменения светоощущения. Симптомы снижения зрения нарастают стремительно, в течение нескольких часов. При этом характер жалоб на снижение зрения может быть разнообразным: ощущение пелены перед глазом, размытость изображения. 

Таким образом, в зависимости от локализации поражения зрительного нерва, превалирующим симптомом будет либо снижение центральной остроты зрения при аксиальной форме, либо появление болевого синдрома при взгляде вверх при периферической форме. Зачастую ретробульбарный неврит сопровождается и снижением остроты зрения, и болевым синдромом.

К более редким симптомам неврита можно отнести появление небольшого экзофтальма с ограничением подвижности глазного яблока.

Диагностика

Учитывая отсутствие проявлений ретробульбарного неврита на глазном дне, сбор анамнеза имеет ключевую роль в постановке диагноза. 

Характерные жалобы, острое начало и отсутствие изменений на глазном дне позволяет заподозрить ретробульбарный неврит. 

Проверка остроты и исследование полей зрения позволяют подтвердить диагноз. Выявление концентрического сужения полей зрения, или наличие центральной скотомы, позволяет четко определить объем поражения зрительного нерва. 

Нарушение цветовосприятия, выявляемое по цветохроматическим таблицам - еще один важный симптом воспаления зрительного нерва. 

Ультразвуковое исследование ретробульбарной части зрительного нерва позволяет выявить его утолщение. 

Электрофизиологические исследования позволяют выявить нарушения в проводимости зрительного нерва.

Дальнейшие диагностические манипуляции направлены на выявление этиологического фактора с целью назначения специфического лечения.

В первую очередь при постановке диагноза ретробульбарный неврит необходимо исключать рассеянный склероз. Магнитно-резонансная томография - обязательное исследование при подозрении на данное демиелинизирующее заболевание, позволяющее также выявить иные заболевания головного мозга, способные вызвать воспалительную реакцию зрительного нерва: менингит, энцефалит, нейроинфекции, опухолевые заболевания головного мозга.

К лабораторным методам диагностики относятся:

• общий анализ крови и общий анализ мочи с целью выявления воспалительного процесса в организме, исследование биохимического состава крови;
• анализ крови на ВИЧ и сифилис необходим при подозрении на нейроСПИД и нейросифилис; 
• для подтверждения герпетической инфекции назначается иммуноферментный анализ на наличие иммуноглобулинов к антигенам вируса. Об активности процесса будет свидетельствовать наличие иммуноглобулинов М к одному или нескольким видам вируса;

Рентгенография или компьютерная томография пазух носа выявит воспалительный процесс в структурах, граничащих с орбитой.

Лечение

При своевременно назначенной терапии зрительные функции восстанавливаются полностью, но при отсутствии адекватного лечения развивается атрофия зрительного нерва, приводящая к инвалидизации человека. Поэтому лечение начинается до окончательного выявления этиологического фактора.

Неспецифическая терапия направлена на купирование воспалительного процесса в зрительном нерве и включает назначение:

• глюкокортикостероидов в виде парабульбарных инъекций или системно - в случае тяжелого течения заболевания. При невозможности применения данной группы препаратов назначается нестероидная противовоспалительная терапия, которая может применяться и в комбинации со стероидными препаратами;
• диуретиков для уменьшения выраженности отека зрительного нерва, повышающего риск атрофии зрительного нерва;
• антигистаминных препаратов с целью купирования и профилактики аллергических реакций;
• препаратов, способствующих дезинтоксикации.

Специфическая терапия назначается при выявлении причины развития ретробульбарного неврита и осуществляется соответствующим специалистом:

• При подтверждении диагноза “рассеянный склероз” дальнейшее лечение назначается невропатологом совместно с офтальмологом, осуществляющим оценку динамики лечения и проводящим местную терапию воспаления;
• Антибиотикотерапия назначается оториноларингологом при выявлении воспалительного процесса в пазухах носа;
• Выявление инфекционного агента требует консультацию и лечение у инфекциониста.

Учитывая риск необратимой потери зрения, лечение ретробульбарного неврита проводится в условиях стационара, лишь легкое течение заболевания лечится в амбулаторных условиях (при наличии возможности выявления этиологии заболевания).

Также применяется сосудистая, ноотропная, антиоксидантная терапия для восстановления функционала зрительного нерва после купирования острого состояния.

Профилактика

Специфических мер профилактики ретробульбарного неврита нет. Учитывая возможность развития хронической формы, при которой обострение протекает без столь яркой симптоматики, профилактические мероприятия направлены на достижение стойкой ремиссии основного заболевания и повышение местного и системного иммунитета. Пациентам с подтвержденным диагнозом “рассеянный склероз” необходим регулярный контроль у офтальмолога и невропатолога.

Литература

1. Нероев В. В. и др. Нейродегенеративные изменения в сетчатке у больных ремиттирующим рассеянным склерозом и ретробульбарным невритом: морфофункциональные параллели //Российский офтальмологический журнал. – 2012. – Т. 5. – №. 4. – С. 63-68.
2. Иванов В. Т., Куташов В. А., Ульянова О. В. Клиника и диагностика ретробульбарного неврита //Центральный научный вестник. – 2017. – Т. 2. – №. 5. – С. 7-10.
3. Аветисов С.Э. Офтальмология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008.-1017с.
4. Кухтик С. Ю., Попова М. Ю., Танцурова К. С. Ретробульбарный неврит зрительного нерва //Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. – 2016. – Т. 3. – №. 3 (14).