Энофтальм

Причины

Учитывая нередкую односторонность процесса, часто возникают жалобы на косметический дефект, вызываемый энофтальмом. При этом жалобы могут быть акцентированы на здоровом глазу, так как возникает ложное ощущение экзофтальма (особенно при небольшой выраженности энофтальма). 

К местным процессам, приводящим к западению глазного яблока, относятся: 

• варикозное расширение вен орбиты, 
  
• заболевания верхнечелюстной пазухи, 
  
• синдром немого синуса.  
  

Частой системной причиной энофтальма является синдром Горнера.

Также, к развитию данного состояния могут привести инволюционные возрастные процессы, характеризующиеся уменьшением объема жировой ткани, в том числе, ретробульбарной клетчатки. 

Стоит четко дифференцировать истинный энофтальм, вызванный смещением глазного яблока внутрь орбиты, и ложный, при котором глазное яблоко уменьшено в объеме (субатрофия, микрофтальм) без его смещения по сагиттальной оси глаза.

Травмы костей черепа с нарушением целостности стенок орбиты приводят к западению глазного яблока внутрь.

Травматический энофтальм может развиваться по двум путям: 

• Ранний энофтальм вызывается непосредственным увеличением объема глазницы за счет нарушения целостности одной из стенок и смещением глазного яблока в сторону поврежденной стенки. 
  
• Поздний энофтальм вызывается посттравматической атрофией тканей орбиты глаза, возникает спустя некоторое время после травмы и носит прогрессирующий характер.
  

Синдром немого синуса – редкое заболевание в оториноларингологии, возникающее в результате хронического пониженного давления в верхнечелюстной пазухе. Развивающийся коллапс гайморовой пазухи вызывает энофтальм, являющийся начальным симптомом заболевания.

Синдром Горнера включает три симптома: птоз, миоз и энофтальм, и обусловлен поражением симпатических нервов шейного отдела позвоночника. 

К поражению симпатических путей наиболее часто приводят: 

• опухолевый процесс в области грудной клетки или шее, 
  
• заболевание щитовидной железы, 
  
• воспалительные заболевания ЛОР органов, 
  
• демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз).
  

Симптомы

Основным симптомом энофтальма является диплопия, вызванная смещением зрительных осей.  

Ограничение поля зрения вызывается сужением глазной щели за счет птоза верхнего века и поднятием нижнего века. 

При травматическом энофтальме часто возникает ограничение подвижности глаза. Снижение остроты зрения вызывается повреждением зрительного нерва.

Диагностика

Диагностика энофтальма основывается на визуальном осмотре и экзофтальмометрии. 

Экзофтальмометр позволяет выявить смещение глазного яблока по сагиттальной оси на 1 мм и более. 

Нормальными значениями выстояния глазного яблока из орбиты является 14-19 мм, но небольшие отклонения от данной нормы не могут восприниматься как патологическое состояние ввиду индивидуальных особенностей строения черепа каждого человека. 

С диагностической точки зрения важна не только величина энофтальма, но и асимметрия значений на обоих глазах. Разница в 2 мм между показателями двух глаз может считаться клинически значимой. 

Оптическая или ультразвуковая биометрия позволяет определить длину глаза и исключить ложный энофтальм, вызванный короткой осью глаза или субатрофией глазного яблока.

Ультразвуковое исследование орбиты глаза позволяет визуализировать ретробульбарную клетчатку и инородные тела, проникающие в результате травмы.

После стандартного офтальмологического обследования и определения выраженности энофтальма, назначается специализированное обследование, направленное на поиск причины возникшего анатомического дефекта. Диагностика посттравматического энофтальма не вызывает затруднения - четкая причинно-следственная связь позволяет заподозрить нарушение целостности стенок орбиты при энофтальме.

Компьютерная томография орбит является золотым стандартом диагностики при энофтальме, позволяя выявить локализацию и степень нарушения целостности стенки орбиты, а также определить тактику хирургического вмешательства.

Синдром Горнера диагностируется по наличию триады симптомов (птоз, миоз и энофтальм) и подтверждается исследованием грудной клетки и шейного отдела позвоночника. Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография - высокоинформативные методы диагностики, с помощью которых можно подтвердить опухолевую природу при синдроме Горнера.  

Лечение

Основной целью лечения энофтальма является восстановление анатомической целостности орбиты глаза и объема ретробульбарного пространства.

В случае нарушения целостности стенок орбиты проводится костно-реконструктивная операция. 

Современные технологии позволяют при небольших дефектах выполнять микроинвазивные эндоскопические операции по репозиции костных отломков. 

При крупных повреждениях стенок требуется пластика орбиты с использованием трансплантатов. Используются как костные трансплантаты, полученные из костей черепа, так и искусственные материалы: пористый полиэтилен, пористый полиэтилен с титановой сеткой или титановая пластина.

Для восстановления объема ретробульбарной клетчатки выполняются инъекции смеси жировых клеток, адипоцитов, получаемые из подкожно-жировой клетчатки брюшной стенки. Использование собственной ткани минимизирует риск отторжения и аллергических реакций, что более вероятно при использовании силиконовых имплантов в орбиту глаза.

Терапия энофтальма при синдроме Горнера требует, в первую очередь, лечения заболевания, вызвавшего данную патологию (опухолевый, инфекционный процесс или гормональные нарушения). Учитывая нарушение симпатической иннервации при синдроме Горнера, возможно физиотерапевтическое лечение, направленное на восстановление нервно-мышечной связи. Однако электростимуляция пораженных мышц редко дает значимый эффект. Лечение энофтальма при синдроме Горнера выполняется в сочетании с коррекцией птоза. 

К симптоматическому лечению можно отнести подбор призматических очков с целью коррекции диплопии в случае, когда энофтальм не сопровождается другими симптомами и не носит прогрессирующий характер.

Энофтальм – достаточно редкое патологическое состояние в офтальмологии, и при отсутствии необходимой диагностики и адекватного лечения может привести не только к косметическому дефекту, но и к потере зрения.

Тактика лечения определяется исходя из тяжести заболевания, вызывающего энофтальм, степени выраженности и симптоматики.

При незначительном косметическом дефекте, энофтальме до 1-2 мм и отсутствии жалоб со стороны зрения, лечение не требуется. 

Небольшая диплопия может быть скорректирована призматическими очками (в случае отсутствия прогрессирования процесса). 

В остальных случаях требуется хирургическое вмешательство, в том числе и с косметической целью.

Источники литературы.

1. Алексеев В. Н. и др. Офтальмология. Учебник для вузов/Издательство: Гэотар-Медиа, 2010-242 стр. 
   
2. Гущина М. Б., Афанасьева Д. С. Посттравматический энофтальм: проблемы диагностики и реабилитации //РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2019. – Т. 19. – №. 4.
   
3. Кокарева В. В. ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА НЕМОГО СИНУСА //Современные технологии в хирургии головы и шеи. – 2019. – С. 38-39.
   
4. Лихачев С. А. и др. Птоз-синдром опущения верхнего века //Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. – 2016. – Т. 6. – №. 2. – С. 285-296.
   
5. Приступа В. В. и др. ОДНОСТОРОННИЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ЭНОФТАЛЬМ, ВЫЗВАННЫЙ НОВООБРАЗОВАНИЕМ В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ОРБИТЫ //Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2020. – Т. 19. – №. 5.