Пемфигоид

Характеристика заболевания

При пемфигоиде конъюнктивы происходит ее рубцевание и сморщивание, с помутнением роговицы. Начинается заболевание с гиперемии и раздражения слизистой глаза, при прогрессировании развивается поражение век и роговицы, ведущие в крайней стадии к слепоте.

Рубцующий пемфигоид конъюнктивы (РПК) достаточно редко встречается, относится к хронически протекающему аутоиммунному заболеванию, считается одной из самых тяжелых форм пузырчатки конъюнктивы (глазного пемфигуса). Патогномоничным признаком является образование пузырьков, в основном на конъюнктиве век и глазного яблока, которые, по мере развития патологического процесса, изъязвляются и могут рубцеваться. Часто присоединяется поражение кожи (буллезный дерматит) и слизистых оболочек полостей рта и носоглотки, реже процесс может быть в желудочно-кишечном тракте или дыхательных путях. 

Заболевание встречается относительно редко и в два раза чаще развивается у женщин, возрастная категория - зрелый возраст. 

Причины заболевания

Установить точную и единственную причину заболевания пока не удалось. На сегодняшний день все чаще склоняются к вирусной теории его возникновения, и ведущей патогенетической теорией признана аутоиммунная.

Установлено, что в организме больного человека вырабатываются антитела класса Ig G к трансмембранному антигену - к компонентам полудесмосомы – комплексам молекул, поддерживающих контакты между соседними клетками и элементами соединительной ткани. Десмосомы (межклеточные контакты, которые обеспечивают структурную целостность слоев клетки) и полудесмосомы (связывают клетку с внеклеточным матриксом) механически соединяют две соседние клетки и крепят слои эпителия к базальной мембране – тонкому слою без клеток, состоящему из липидов и белков, который отделяет клетки от соединительной ткани. Именно такое расположение иммуноглобулина ведет к локализации пузыря субэпидермально.Если говорить конкретно об офтальмопатологии, то патогенез заключается в дисрегуляции Т-лимфоцитов (активируют В-лимфоциты), вырабатываются АТ к белкам базальной мембраны и продуцируются цитокины.

С большой долей вероятности можно сказать, что провоцируют пемфигоид любой формы следующие факторы:

• генетическая предрасположенность;

• лекарственные препараты разных химических групп – некоторые мочегонные, моноклональные антитела, антибиотики пенициллинового ряда, нейролептики;

• травмы;

• лучевая терапия онкологических заболеваний, особенно молочной железы;

• интенсивное ультрафиолетовое излучение;

• некоторые мази, применяемые для лечения псориаза;

• некоторые болезни кожи, в том числе, красный плоский лишай, псориаз и другие;

• многие внутренние и эндокринные болезни – ревматоидный артрит, сахарный диабет, воспаления кишечника;

• демиелинизирующие болезни нервной системы, особенно рассеянный склероз;

• проживание в экологически неблагоприятной местности. 

Замечено, что буллезный дерматит часто развивается перед началом многих «больших» поражений центральной нервной системы – шизофрении, деменции (старческого слабоумия), хронических бредовых расстройств, болезни Паркинсона (дрожательного паралича). Пемфигоид конъюнктивы такой взаимосвязи не предполагает.

Симптомы заболевания

Начальный симптом РПК - длительно сохраняющееся воспаление конъюнктивы и сухость глаза, с дальнейшим рубцеванием конъюнктивы и формированием заворота век, трихиаза (рост ресниц в сторону глазного яблока).

На коже век формируется булла – напряженный пузырь, выступающий над кожей, наполненный серозной жидкостью, которая состоит из плазмы крови, лимфоцитов, отмершего эпителия. Крышка кожной буллы достаточно прочная, разрывается редко, но если такое случается, то образовавшаяся эрозия заживает быстро. Иногда по краям булл образуются отечные темно-красные кольца.

Инфильтрация конъюнктивы провоцирует развитие хронического поражения обоих глаз (с разным интервалом) с формированием симблефарона (срастания век с тканями глаза), что происходит из-за рубцовых спаек между бульбарной конъюнктивой и слизистой век, и ведет к невозможности закрыть глаз, к ограничению его движений. Процесс может распространиться на слезоотводящие пути, вызывая рубцевание.

Прогноз РПК неблагоприятный из-за хронического течения снижаются функции пораженного органа.

Диагностика

Диагностика начинается с целенаправленного опроса и осмотра кожных элементов, слизистой глаз.

На основании видимых проявлений: эритематозная кожа с пузырями и эрозиями; конъюнктивит одного или обоих глаз с выраженными рубцовыми изменениями; аномальный рост ресниц (трихиаз); изъязвление роговицы можно, с большой долей вероятности, предположить наличие заболевания.

Далее диагностика основывается на иммуногистологических доказательствах наличия иммунных отложений в зоне базальной мембраны конъюнктивы, других слизистых и кожи.

Для уточнения диагноза используются:

• дерматоскопия (другое название – цифровая микроскопия) – диагностический метод, позволяющий увидеть кожные образования при десятикратном увеличении в поляризованном свете. Современные модели позволяют записывать данные на цифровые носители;

• биопсия кожи – изучение под микроскопом, иногда с окрашиванием. Позволяет исследовать клеточный состав, обнаруживает грибки, инфекции, опухолевые клетки, дифференцирует их от заболеваний кожи;

• иммунофлюоресцентное исследование – обнаруживает нити иммуноглобулина класса G и скопления клеточных комплексов;

• гистологическое исследование позволяет выявить субэпидермальный пузырь;

• выявление Ig в сыворотке.

Лечение

Лечение пемфигоида - сложная задача, приводящая к временному улучшению. 

Основным методом лечения остается медикаментозный. 

Используются группы препаратов:

• стероидные гормоны для общего и местного применения;

• препараты, угнетающие иммунный ответ;

• противовоспалительные средства. 

Глюкокортикостероиды применяются как внутрь, так и местно. Чаще других используются пероральные формы, но у них много побочных эффектов, в частности, артериальная гипертензия и набор веса, сахарный диабет и потеря минералов костями. Наращивание доз глюкокортикоидов и длительность их приема ограничена этими осложнениями. Гормоны, используемые местно, могут истончать кожу. 

Кокрейновские обзоры (международная организация, исследующая методы лечения с точки зрения доказательной медицины) рекомендуют наряду с гормонами включать в схему лечения цитостатики, обменное переливание плазмы.

Профилактика

Специфическая профилактика неизвестна. Дерматологи рекомендуют избегать травм и потертостей кожи, ультрафиолетового облучения. 

Прогноз же полностью зависит от формы заболевания. Буллезная форма считается потенциально смертельной, рубцующаяся опасна формированием слепоты, а доброкачественная может закончиться полным выздоровлением. 

Литература

1. Дрождина М. Б., Кошкин С. В. Буллезный пемфигоид. Клиника, диагностика и лечение // Вестник дерматологии и венерологии. 2017;(6):47–52. DOI: 10.25208/0042-4609-2017-93-6-47-52. — 2017.

2. Архангельский В.Н.Морфологические основы офтальмологической диагностики. – М.: Медицина, 1960.- 174 с.

3.  Даниличев В.Ф.Современная офтальмология: Руководство для врачей.-СПб., 2000.- 666с.

4. Краснов М.Л.Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога.-М.: Медгиз, 1952.-106 с.