Острый приступ глаукомы
Это тяжелое состояние, которое типично для течения закрытоугольной глаукомы, сопровождающееся сильнейшим болевым синдромом, вызываемым резким повышением внутриглазного давления (ВГД) и, при отсутствии экстренной помощи, приводящее к необратимой потере зрения.
Факторы развития
Для развития острого приступа глаукомы, как и для развития закрытоугольной глаукомы, необходимо сочетание двух факторов: анатомической предрасположенности и возрастных изменений хрусталика глаза.
Предрасположенность заключается в особенностях анатомо-топографического взаиморасположения структур передней камеры, приводящее к сужению угла передней камеры, куда происходит отток внутриглазной жидкости (подобное строение глаза характерно для людей с явной или скрытой гиперметропией). Однако одного этого фактора недостаточно для развития глаукомы. Строение угла передней камеры формируется в детстве, а острый приступ глаукомы возникает в пожилом возрасте. Способствуют этому возрастные изменения хрусталика глаза, заключающиеся в увеличении его объема. По мере уплотнения и увеличения толщины хрусталика, иридо-хрусталиковая диафрагма смещается вперед, что ведет к еще большему сужению угла передней камеры, что создает предпосылки для полного закрытия путей оттока внутриглазной жидкости и развитию приступа глаукомы. При этом спровоцировать приступ может множество факторов, вызывающих расширение зрачка (зрительная работы в темноте, стресс, применение медикаментозных препаратов, физическая нагрузка).
Механизм развития
Механизм развития острого приступа: при расширении зрачка с большой долей вероятности возможна частичная блокада угла передней камеры корнем радужной оболочки. При сохраняющейся продукции внутриглазной жидкости давление в задней камере глаза повышается, радужка проминирует вперед (бомбаж радужки), полностью блокируя отток жидкости. В итоге давление поднимается еще выше, вызывая сильнейший болевой синдром.
Симптомы
- характерная “ломящая” боль в глазу, распространяющаяся вокруг него и захватывающая всю половину головы. Порой симптомы развиваются настолько быстро, что невозможно установить локализацию боли, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой;
- значительное снижение остроты зрения из-за отека роговицы;
- покраснение глаза за счет застойной инъекции сосудов конъюнктивы.
Диагностика
Диагностика данной патологии не представляет труда, но требует дифференциальной диагностики с таким воспалительным заболеванием глаза как иридоциклит - общими симптомами являются боль, ухудшение зрения и покраснения глаза.
Диагноз устанавливается на основании биомикроскопии переднего отрезка глаза.
При осмотре с использованием щелевой лампы визуализируется застойная (при иридоциклите перикорнеальная) инъекция сосудов конъюнктивы и диффузный отек роговицы (отсутствует при воспалении). Передняя камера глаза мелкая, зрачок расширен, определяется бомбаж радужки (при переднем увеите зрачок сужен, бомбажа радужки не наблюдается). При возможности определить ВГД, выявляются показатели выше 60-70 мм.рт.ст., однако зачастую достаточно пальпаторного определения уровня давления - при пальпации глаз “каменный”.
Специализированные методы диагностики нецелесообразны ввиду необходимости применения экстренных лечебных мероприятий.
Важно также правильно различать острый приступ глаукомы и декомпенсацию внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме. Тактика лечебных мероприятий в двух этих случаях будет различной: при подъеме давления в случае открытоугольной глаукомы также будет присутствовать боль, покраснение и отек роговицы, но отсутствует функциональный зрачковый блок (угол передней камеры открыт, нет бомбажа радужки).
Лечение
В первую очередь нужно снять острый приступ заболевания в максимально короткие сроки - при отсутствии помощи в течение 12 часов высока вероятность развития необратимой слепоты из-за атрофии зрительного нерва.
Для пресечения острого приступа глаукомы важно снять функциональный зрачковый блок путем выполнения лазерной иридэктомии. Для чего необходимо убрать отек роговицы путем назначения гипотензивных препаратов и применения гиперосмолярных растворов. Частая инстилляция препаратов, сужающих зрачок, в сочетании с гипотензивными каплями, влияющими на выработку внутриглазной жидкости, позволяет снизить внутриглазное давление, а применение 20% раствора глюкозы или глицерина способствует достижению необходимой прозрачности роговицы. Активная инстилляция препаратов продолжается на протяжении часа.
Усилить гипотензивный эффект могут мочегонные препараты.
Отсутствие эффекта от лечения является показанием к хирургическому вмешательству. При недостаточной прозрачности роговицы для выполнения лазерной операции, продолжают лечебные мероприятия. Только после достижения оптимальной прозрачности, выполняется лазерная иридэктомия. С помощью специального лазера создается сквозное отверстие в периферическом отделе радужки, преимущественно в верхнем секторе, что позволяет выровнять давление в задней и передней камерах, бомбаж радужки пропадает и угол передней камеры открывается.
В случае невозможности выполнить лазерную операцию, показано экстренное хирургическое вмешательство, но стоит учитывать, что выполнение хирургической операции на фоне острого приступа глаукомы сопряжено с рядом тяжелых осложнений.
Профилактика
Профилактика острого приступа глаукомы включает выявление людей с предрасположенностью к развитию закрытоугольной глаукомы, самоконтроль за ранними симптомами развития заболевания и выполнение лазерных или хирургических вмешательств, способных предотвратить развитие приступа.
Анатомическая предрасположенность к развитию закрытоугольной глаукомы передается по наследству. Если родственники пациента страдали глаукомой и есть анатомическая предрасположенность в виде короткой оси глаза и мелкой передней камеры, необходимо регулярно посещать офтальмолога с целью оценки динамики анатомо-топографических взаимоотношений структур передней камеры.
Симптомами, характерными для эпизодических подъемов внутриглазного давления, предшествующих развитию приступа, являются: радужные круги при взгляде на источники света (преимущественно в темное время суток), появление ломящих болей в глазу по ночам или утром, стойкий туман перед взором в утренние часы.
Лазерная иридэктомия выполняется с профилактической целью у пациентов с высоким риском развития глаукомы.
Более эффективной операцией, полностью исключающей развитие острого приступа глаукомы, является факоэмульсификация катаракты. Замена собственного хрусталика, имеющего толщину 4-6 мм на интраокулярную линзу толщиной 1 мм позволяет существенно расширить угол передней камеры и улучшить отток внутриглазной жидкости. При этом, помимо профилактики приступа за счет замены хрусталика, можно скорректировать нарушения рефракции, имеющиеся у пациента.
Возникновение острого приступа глаукомы на одном глазу является прямым показанием к проведению профилактической операции на другом глазу.
Литература
- Балалин С.Ф., Фокин В.П. Надпороговая селективная лазерная трабекулопластика и достижение толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой// Вестник Оренбург.гос.университета.-2011.-№ 14.-С.51-53
- Алексеев В.Н., Куликова Н.К., Чекурова Л.В., Тубаджи Ессам. О стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой при длительном наблюдении// Глаукома: теория и практика: Сб.науч.тр.конф.-Спб., 2012.-Вып.7.-С.18-20.
- Бунин А.Я. К проблеме патогенеза и лечения разновидностей первичной открытоугольной глаукомы.//Глаукома.-2002.-№ 3.-С.3-5.
- Кунин В.Д. Состояние кровоснабжения глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой нормального давления // Вестн. офтальмол. – 2003.– № 1. – С. 10-13
