Разрыв сетчатки

Классификация

Периферические разрывы сетчатки формируются на фоне патологически измененной сетчатки – периферической витреохориоретинальной дистрофии. 

Наиболее опасными в отношении формирования разрыва являются дистрофия по типу “след улитки” (изменения сосудов с образованием блестящих коротких полосок, чередующихся с участками истончения и дефектами в виде дырочек) и “решетчатая дистрофия” (визуализируются белые ворсистые полоски, по переплетению напоминающие веревочную лестницу или решетку). 

К условно опасным относятся ретиношизис (расслоение сетчатки), мелкокистозная и инеевидная дегенерации. Между сетчатой и находящейся под ней сосудистой оболочкой нет плотного контакта, сетчатка прилежит к хориоидее (собственной сосудистой оболочке) за счет стекловидного тела, заполняющего полость глаза. При формировании сквозного разрыва в сетчатке происходит постепенное ее отслоение от сосудистой оболочки.

Патогенез формирования макулярного разрыва связан с тракциями со стороны стекловидного тела в центральной области сетчатки. Эпиретинальный фиброз, формирующийся на поверхности сетчатки, постепенно деформирует макулярный профиль и может провоцировать разрыв. Витреомакулярный тракционный синдром - основная причина внезапного формирования макулярного разрыва.

Симптомы

Формирование периферического разрыва может сопровождаться появлением вспышек, молний, искр на периферии поля зрения. В то же время нередки случаи бессимптомного появления разрыва сетчатки. В таких случаях разрыв может быть случайной находкой в ходе офтальмологического обследования, если не последовало отслойки сетчатки. 

При развитии отслойки сетчатки после формирования разрыва, в поле зрения появляется черная занавеска, которая постепенно закрывает все поле зрения. Наиболее опасны разрывы, расположенные в верхних квадрантах, так как тотальное отслоение сетчатки может развиться в течение нескольких часов. 

Разрывы сетчатки могут осложняться гемофтальмом, если в месте дефекта сетчатки проходит сосуд. Разрыв сетчатки вместе с сосудом проявляется появлением черных плавающих пятен, которые, постепенно сгущаясь, существенно снижают остроту зрения. 

Макулярный разрыв проявляется черным, неподвижным пятном в центре поля зрения. 

Небольшие парамакулярные разрывы могут не снижать существенно остроту зрения и обнаруживаться случайно, при закрытии здорового глаза. 

Перед формированием сквозного разрыва могут возникать метаморфопсии (искажение рассматриваемых объектов). 

Первые симптомы изменения центрального зрения часто обнаруживаются при чтении или работе за компьютером. При закрытии здорового глаза во время чтения исчезают буквы, на которые происходит фокусировка, при этом соседние буквы видны.

Диагностика

Периферические разрывы сетчатки диагностируются во время офтальмоскопии глазного дна в условиях широкого зрачка. 

Осмотр может осуществляться бесконтактно, или с применением специальной контактной линзы для осмотра периферии глазного дна. Подтвердить наличие разрыва возможно с помощью фундус камеры, которая позволяет получить качественное фото периферических отделов глазного дна, и оптической когерентной томографии, позволяющей увидеть разрыв в оптическом срезе.

Макулярные разрывы также диагностируются в ходе осмотра глазного дна, при этом расширение зрачка – условие не обязательное. 

Однако более полную информацию о макулярном разрыве предоставляет оптическая когерентная томография. По ОСТ (optical coherence tomography) макулярной области можно не только определить глубину (сквозной или несквозной разрыв) и диаметр разрыва, но и определить тактику дальнейшего лечения. 

Сетка Амслера – специальный тест, позволяющий не только выявить изменения в макулярной области, но и оценивать в динамике весь процесс.

Лечение

Периферический разрыв сетчатки – это прямое показание к незамедлительной лазеркоагуляции. 

Суть лазеркоагуляции заключается в создании микроскопических ожогов сетчатки (диаметром около 200 мкм) – лазеркоагулятов вокруг разрыва в 2-3 ряда. В месте лазеркоагулятов (спустя 7-14 дней) формируется плотный контакт между сетчатой и сосудистой оболочкой, предотвращая развитие отслойки. Разрыв сетчатки с локальной отслойкой или гемофтальмом существенно осложняет проведение лазеркоагуляции. В первом случае лазеркоагуляты могут не успеть сформироваться в процессе прогрессирования отслойки, во втором случае кровь, находящаяся в полости глаза, затрудняет визуализацию разрыва и существенно снижает эффективность лазеркоагуляции. 

Лазеркоагуляция выполняется в амбулаторных условиях, после медикаментозного расширения зрачка. После закапывания местных анестетиков, на глаз устанавливается специальная контактная линза, позволяющая сфокусировать лазерный луч на необходимой области сетчатки. В зависимости от размеров и количества разрывов наносится от нескольких десятков до нескольких сотен лазеркоагулятов, ощущаемых пациентом как вспышки зеленого или желтого цвета. 

После выполнения процедуры назначаются противовоспалительные капли. Спустя 7-14 дней область разрыва осматривается вновь - для оценки степени пигментации лазеркоагуляции, по которой оценивают качество выполнения операции.

Лечение макулярного разрыва только хирургическое. 

Целью вмешательства является удаление структур, вызывающих тракцию, с поверхности сетчатки. 

После удаления подобных структур и дополнительной тампонады витреальной полости (полость глаза между хрусталиком и сетчаткой) газом, края разрыва спадаются, острота зрения улучшается. 

Хирургия крупных или старых макулярных разрывов сопряжена с низкой вероятностью повышения остроты зрения. 

Применение PRP терапии (лечение собственной плазмой крови, обогащенной тромбоцитами) - введение в область разрыва обогащенной тромбоцитами плазмы пациента вызывает высвобождение факторов роста в месте дефекта ткани и запускает активный репаративный процесс.

Профилактика

Периферическим разрывам сетчатки зачастую предшествуют патологические изменения сетчатки в виде формирования периферических дистрофий. Выявление подобных изменений позволяет своевременно, до формирования разрыва и угрозы отслойки сетчатки, выполнить профилактическую периферическую лазеркоагуляцию сетчатки. 

Высокая предрасположенность к формированию периферических дистрофий имеется у людей с миопией. Осмотр периферии глазного дна - важнейший этап офтальмологического обследования. 

Так как формирование дистрофии происходит совершенно бессимптомно, выявление дистрофии на приеме у врача и выполнение укрепления сетчатки является единственным методом профилактики периферических разрывов. При обнаружении дистрофии и проведении лазеркоагуляции важно также наблюдаться у офтальмолога в будущем, так как дистрофии могут формироваться в новых областях.

Специфической профилактики макулярных разрывов не существует, однако систематические офтальмологические осмотры с обязательным проведением оптической когерентной томографии макулярной области позволят своевременно сменить наблюдательную тактику на хирургическое лечение.  

Литература

1. Балашова Л.М. и др. Патогенетические факторы развития пролиферативной витреоретинопатии при дистрофической отслойке сетчатки // Пролиферативный синдром в офтальмологии / Российский гос. мед. ун-т. – М., 2000. – С. 12-13.

2. Балинская Н.Р. Комбинированные интравитреальные хирургические вмешательства при отслойке сетчатки, осложненной витреоретинальной тракцией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1993. – 21 с.

3. Ботабекова Т.К., Канафьянова Э.Г., Меерманова Ж.Б., Бектаев Р.М. Круговая ретинотомия в хирургическом лечении отслоек сетчатки с гигантскими ретинальными разрывами // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. – М., 2006. – С. 284-285.

4.  Глинчук Я.И., Шкворченко Д.О., Сидоренко В.Г. и др. Комбинированное лечение отслоек сетчатки, осложненных гигантскими разрывами от зубчатой линии, с применением перфторорганических соединений. Хирургическая техника и клинические результаты // Офтальмохирургия. – 1992. – № 4. – С. 39-44.