Субконъюнктивальное кровоизлияние

Причины

Подобное состояние может развиваться по ряду причин:

1. Действие травмирующего фактора. Ввиду наличия большого количества капилляров в конъюнктиве, любое нарушение целостности этой оболочки сопровождается кровоизлиянием. К последнему может привести и контузионное повреждение без нарушения целостности конъюнктивы, при котором происходит прямое воздействие на сосудистую стенку.

2. Оперативное вмешательство на глазах зачастую сопровождается повреждением сосудов конъюнктивы и развитием гипосфагмы. Субконъюнктивальные кровоизлияния являются частыми неопасными осложнениями как инвазивных, так и лазерных операций, при которых разрушение капилляров конъюнктивы происходит в результате компрессии на них различных офтальмологических инструментов и приборов.

3. Нарушение свертывающей системы крови является причиной рецидивирующих кровоизлияний под конъюнктиву. При этом приводить к кровоизлияниям могут как разнообразные заболевания крови и кроветворных органов, затрагивающих свертывающую систему крови, так и чрезмерное использование антикоагулянтов. Антикоагулянты широко применяются при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы или после многих хирургических вмешательств в качестве профилактики тромбообразования, и являются частой причиной кровоизлияний.

5. Персистирование инфекционного агента в кровотоке вызывает ряд патологических изменений, включающих, в том числе, нарушение свертываемости крови и проницаемости сосудистой стенки. Некоторые формы конъюнктивитов протекают с развитием кровоизлияний под конъюнктиву (геморрагическая форма аденовирусного кератоконъюнктивита, эпидемический геморрагический конъюнктивит).

6. Высокое артериальное давление в сочетании с пониженной прочностью сосудов, развивающейся на фоне системных заболеваний (сахарный диабет, авитаминоз), провоцирует развитие гипосфагмы.

Симптомы

При развитии даже массивного кровоизлияния болевой синдром отсутствует. 

При травматической гипосфагме боль вызвана повреждением ткани глаза, а не самим кровоизлиянием. Зачастую человек может не почувствовать момента возникновения кровоизлияния, а лишь случайно замечает в зеркало характерные изменения на глазном яблоке. Поэтому основная жалоба представлена покраснением глаза. При возникновении крупных кровоизлияний может отмечаться дискомфорт, вызываемый скоплением большого количества крови под слизистой глаза и нарушением смыкания век. Особенностью субконъюнктивального кровоизлияния является увеличение его площади распространения через несколько часов, или даже десятков часов. Точечное кровоизлияние через несколько часов может превратиться в крупное пятно даже при условии быстрого прекращения кровотечения. 

Диагностика

При обращении пациента крайне важно выяснить возможную причину кровоизлияния, поэтому одним из самых важных этапов диагностики является сбор анамнеза. На травмирующий фактор пациент указывает самостоятельно, дальнейшие диагностические поиски направлены на выявление других симптомов контузии глаза. 

При отсутствии в анамнезе травмирующего фактора (в том числе и оперативного вмешательства на глазах) необходимо активно расспрашивать пациента о наличии хронических заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), провоцирующих факторов на момент появления симптомов (физическая нагрузка, действие высоких температур, эмоциональное напряжение), симптомов кровоизлияния в анамнезе, о приеме препаратов. При этом важно понимать, что описываемые симптомы покраснения глаз могут быть связаны как с кровоизлиянием, так и с инъекцией сосудов глазного яблока (выступающие и хорошо видимые не поврежденные кровеносные сосуды). При тщательном опросе человек может жаловаться на частые кровоизлияния в глазах, которые проходят в течение нескольких часов, что указывает на иное состояние глаз – инъекцию сосудов конъюнктивы и, вероятнее всего, это не связано с эпизодом гипосфагмы.

Истинное субконъюнктивальное кровоизлияние рассасывается в течение нескольких дней.

Диагноз гипосфагма выставляется на основании биомикроскопии переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы, и не вызывает трудностей. 

В зависимости от локализации и площади распространения, кровоизлияние может иметь вид багрового пятна на фоне белой склеры, или распространяться по всей площади глаза с формированием крупных складок, содержащих кровь. 

Локальные кровоизлияния у лимба не выглядят как багровое пятно, а имеют  штрихообразный вид, имитируя локальную перикорнеальную инъекцию.

После постановки диагноза гипосфагма и исключении других нарушений со стороны глаз, необходимо направить пациента в клиническую лабораторию для сдачи анализов (общий анализ крови, коагулограмма, анализ крови на глюкозу), и на консультацию к терапевту для мониторинга артериального давления.

Лечение

Само по себе субконъюнктивальное кровоизлияние не несет опасности для глаз и рассасывается самостоятельно через несколько дней или недель, в зависимости от объема крови, попавшей под конъюнктиву.

Массивные, свежие субконъюнктивальные кровоизлияния с формированием полостей, содержащих кровь, целесообразно пунктировать, и эвакуировать кровь с целью более скорого рассасывания кровоизлияния.

Применение местных препаратов в виде капель способствует ускорению исчезновения крови. Эффективны препараты, содержащие гепарин, или обладающие антиагрегантным и ангиопротекторным действием. 

Лечение геморрагических форм конъюнктивитов проводится согласно стандартам терапии в зависимости от этиологического фактора.

Профилактика

Однократно возникшее субконъюнктивальное кровоизлияние не должно вызывать опасений. Даже у здорового человека, при сочетании ряда факторов, может возникнуть кровоизлияние. Также небольшая гипосфагма после хирургического вмешательства на глазах является частым явлением и не требует лечения.  

Рецидивирующие кровоизлияния, или тотальные гипосфагмы, могут быть симптомом серьезных заболеваний или нарушений в организме, поэтому и требуют повышенной настороженности как врача, так и пациента.

Профилактические мероприятия можно проводить в отношении кровоизлияний, возникших в результате оперативных вмешательств на глазах. 

Обязательным условием перед проведением операции, связанной с риском геморрагических осложнений, является выполнение анализа на свертываемость крови (коагулограммы крови). При выявлении нарушений со стороны свертывающей системы необходима коррекция данных нарушений. При приеме антикоагулянтов целесообразно (после согласования с терапевтом или кардиологом) временно отменить данные препараты. Во время проведения хирургической операции на глазах возможно использование гемостатических препаратов.

Литература:

1. Архангельский В.Н.Морфологические основы офтальмологической диагностики. – М.: Медицина, 1960.- 174 с.
   
2.  Бровкина А.Ф. и др.Офтальмоонкология: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2002.- 424 с.
   
3. Даниличев В.Ф.Современная офтальмология: Руководство для врачей.-СПб., 2000.- 666с.
   
4.  Клинические рекомендации. Офтальмология / Под ред. Л.К. Мошетовой,
   

    А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. –М.: «ГЭОТАР – Медиа», 2006.-237 с.