Гемофтальм

Классификация

В зависимости от объема кровоизлияния различают:

• частичный (менее ⅓ объема стекловидного тела),
  
• субтотальный (от ⅓ до ¾),
  
• тотальный гемофтальм (кровь заполняет все стекловидное тело).
  

Гемофтальм не отдельная болезнь, а осложнение некоторых заболеваний глаз:

• травма (контузия) глаза сопровождается механическим повреждением сосудистой стенки с попаданием большого количества крови в стекловидное тело. Кровоизлияние в случае контузии не возникает в большинстве случаев изолированно, а сопровождается рядом других состояний (гифема, отрыв радужки –иридодиализ, подвывих и вывих хрусталика, отслойкой сетчатки и многих других).
  
• сахарный диабет в стадии декомпенсации провоцирует формирование новых сосудов в сетчатке и сосудистой оболочке. Данные сосуды в силу неполноценности строения стенки часто рвутся, вызывая рецидивирующие субтотальные и тотальные кровоизлияния
  
• разрыв сетчатки с повреждением проходящего по краю разрыва сосуда. Зачастую формируется частичный гемофтальм, так как порвавшийся сосуд быстро тромбируется.
  
• задняя отслойка стекловидного тела. Состояние само по себе не несет в себе никаких угроз для зрения, но в ряде случаев, в момент отслоения стекловидного тела от сетчатки может происходить разрыв сосуда и возникает частичный гемофтальм. Более тяжелое состояние возникает, когда отслаивающееся стекловидное тело тянет за собой сетчатку, вызывая разрыв.
  
• системные заболевания, связанные с нарушением свертывающей системы крови, чаще служат причиной кровоизлияний в сетчатку, но в сочетании с гипертонической болезнью могут провоцировать и гемофтальм
  

Основным симптомом кровоизлияния является снижение зрения с выраженностью от легкого тумана (при частичном гемофтальме) до светоощущения (при тотальном кровоизлиянии). Так как в сетчатой оболочке глаза, ее сосудах и в стекловидном теле, отсутствуют нервные окончания снижение зрения происходит без болевого синдрома.

В момент кровоизлияния человек может заметить черные «хлопья», которые движутся в одном направлении. По мере накопления крови в стекловидном теле «хлопья» формируют темные подвижные сгустки, которые приходят в хаотичное движение при повороте глаза. Если поврежденный сосуд не тромбируется, то формируется тотальный гемофтальм, зрение быстро снижается вплоть до светоощущения.

Диагностика

Диагноз гемофтальм выставляется на основании:

• сбора анамнеза
  
• биомикроскопии передних отделов стекловидного тела, при частичном гемофтальме возможен осмотр средних и задних отделов стекловидного тела с помощью линзы
  
• ультразвукового исследования глаза – основной метод диагностики при гемофтальме. Позволяет оценить не только объем крови, вышедшей в стекловидное тело, но и диагностировать разрыв и отслойку сетчатки, нередко сопровождающие гемофтальм.
  

Лечение

Тактика лечения определяется на основании причины, вызвавшей гемофтальм и объема кровоизлияния. Принципы лечения:

• лечение частичного гемофтальма поддается консервативному лечению.
  
• при субтотальном гемофтальме консервативное лечение менее эффективно, но при отсутствии рецидива возможно полное рассасывание крови в стекловидном теле
  
• тотальный гемофтальм требует хирургического вмешательства
  

Даже если кровоизлияние привело к незначительному снижению остроты зрения, лечение необходимо, так как вышедшая во внутреннюю среду глаза кровь может вызвать ряд осложнений, таких как

• вторичная глаукома (за счет окклюзии дренажной системы глаза клетками крови),
  
• гемосидероз (железо, высвобождающееся из поврежденных эритроцитов, вызывает токсическое поражение клеток сетчатки),
  
• организовавшаяся кровь может послужить причиной стойких подвижных помутнений в поле зрения, а оседающая на поверхности сетчатой оболочки глаза кровь вызывает пролиферативный синдром, провоцирующий в дальнейшем отслоение сетчатки.
  

Ключевым фактором в успешности лечения кровоизлияния в стекловидное тело является выявление и лечение заболевания, послужившего причиной гемофтальма.

Травма глаза

В зависимости от степени контузии глаза и выраженности совокупных повреждений структур глаза, тактика лечения может варьировать от консервативной до хирургической.

Сахарный диабет

Наиболее частая причина кровоизлияний в стекловидное тело. Гемофтальм на фоне сахарного диабета свидетельствует об отсутствии компенсации данного заболевания и требует комплексного подхода. Лечение включает:

• консервативную терапию,
  
• интравитреальные инъекции (введение в стекловидное тело специальных препаратов, способствующих рассасыванию кровоизлияния и подвергающие обратному развитию новообразованных сосудов),
  
• лазеркоагуляция сетчатки для профилактики рецидивов кровоизлияний,
  
• в случае субтотального гемофтальма, не поддающегося консервативной терапии, или тотального кровоизлияния, требуется хирургическое вмешательство – витреоретинальная операция (удаление стекловидного тела вместе с находящейся там кровью)
  

Разрыв сетчатки

Опасное состояние, требующее лазеркоагуляции сетчатки (укрепления сетчатки в месте разрыва). Разрыв сетчатки приводит к отслоению последней и потере зрения. Наличие гемофтальма сильно затрудняет выполнение лазерокагуляции. При частичном гемофтальме возможно выполнить укрепление сетчатки если сгустки крови не закрывают зону разрыва. Зачастую требуется несколько этапов лазеркоагуляции проводимые по мере рассасывания крови. Если лазеркоагуляцию не удается выполнить и возникла отслойка сетчатки требуется экстренная хирургия.

Задняя отслойка стекловидного тела

Не требует специфического лечения, кровоизлияние на фоне данного состояния легко поддается консервативному лечению

Нарушения в свертывающей системе крови

Консервативное лечение необходимо обязательно сочетать со снижением уровня артериального давления и коррекцией показателей коагулограммы

Профилактика

Профилактика гемофтальма направлена на выявление факторов способных послужить причиной кровоизлияния.

Регулярный осмотр глазного дна в условиях мидриаза (широкого зрачка) позволяет диагностировать периферическую дистрофию сетчатки, которая является фактором риска разрыва и последующей отслойки и гемофтальма. При выявлении дистрофии сетчатки лазерным хирургом осуществляется профилактическая лазеркоагуляция, которая минимизирует риск отслойки при наличии дистрофии. Особенно важны ежегодные осмотры людям с миопией различных степеней. Именно у близоруких людей высок риск формирования периферической дистрофии сетчатки.

Всем пациентом с сахарным диабетом требуется регулярный осмотр глазного дна с целью выявления признаков прогрессирования диабетической ретинопатии и появления в сетчатке новообразованных сосудов. Комплексный подход, сочетающий в себе интравитреальные инъекции и лазеркоагуляцию с обязательной коррекцией гликемического статуса у эндокринолога позволит предотвратить тяжелые осложнения сахарного диабета на глаза, требующие сложнейших хирургических вмешательств. Также офтальмолог при осмотре глазного дна может оценить состояние сосудов сетчатки, выявить изменения, характерные для гипертонической болезни, заподозрить системные заболевания крови и своевременно направить к необходимому специалисту.