Эпифора

Причины

Наиболее частой причиной повышенной выработки слезы является гиперсекреторная стадия синдрома сухого глаза, которая, в свою очередь, возникает из-за  стабильности слезной пленки и  изменений в липидном слое слезы. На ранних стадиях развития заболевания недостаток качественного состава слезы компенсируется избыточной продукцией. При этом слезотечение усиливается при действии агрессивных факторов внешней среды (нахождение на улице в ветреную или морозную погоду, низкая влажность воздуха в помещении и пр.).

Нарушение отведения слезы при нормальной продукции также приводит к эпифоре. Слезоотводящая система глаза состоит из нижних и верхних слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока.  Сужение, или облитерация, носослезного пути на любом уровне приводит к слезотечению. Слезные точки могут сужаться на фоне хронического воспаления конъюнктивы различной этиологии, в том числе, и аллергической. При этом патогенез слезотечения носит смешанный характер: усиление слезопродукции в качестве защитной реакции на воспаление ткани и нарушение оттока из-за сужения слезной точки. 

Сужение слезной точки может быть следствием перенесенного воспаления, при этом происходит органическое сужение просвета без присутствия отечности слизистой. Причиной нарушений проходимости на уровне слезного мешка является воспаление слезного мешка (острый или хронический дакриоцистит). 

Различные патологии носовых ходов, облитерирующие выводное отверстие носослезного канала, также могут приводить к слезотечению. 

Изменение естественного положения слезной точки приводит к нарушению попадания в нее слезы и возникновению слезотечения. Подобное состояние возникает при вывороте нижнего века, параличе лицевого нерва.

Диагностика

Диагностика причины слезотечения заключается в выявлении патогенеза развития состояния. 

Тщательный сбор анамнеза может позволить поставить предположительный диагноз: 

• Для слезотечения, вызванного синдромом сухого глаза характерно развитие слезотечения на обоих глазах и зависимость от факторов окружающей среды. 
• Для нарушения оттока слезы характерно развитие симптома на одном глазу и постоянный характер слезотечения. Слезотечение беспокоит постоянно, пациент часто пользуется платком для промакивания слезы, что, с одной стороны, вызывает раздражение кожи век, а с другой стороны - повышает риск занесения инфекции. 

В ходе биомикроскопии оценивается состояние слизистой глаза, положение и диаметр слезных точек, наличие слезостояния. 

Множество диагностических проб позволяет определить характер нарушений:

• Тест Ширмера оценивает выработку слезы и позволяет определить стадию развития синдрома сухого глаза. В случае нарушения отведения слезы тест покажет избыточную продукцию до завершения времени (тест полоска полностью намокает за 1-2 минуты).
• Проба Норна, проводимая с флуоресцеином, также применяется в диагностике синдрома сухого глаза и позволяет определить время разрыва слезной пленки. При этом можно оценить прокрашивание поврежденных клеток конъюнктивы и роговицы. 
• Цветная слезно-носовая проба определяет проходимость слезных путей. В случае отрицательной слезно-носовой пробы показано диагностическое промывание слезных путей. Промывание осуществляется через все слезные точки обоих глаз. Оценка проводится по характеру попадания раствора в горло или нос. При выведении раствора через противоположную слезную точку или через точку, в которой находится канюля, выносится заключение о нарушении проходимости слезных путей. 

Для оценки уровня и характера нарушения проходимости слезных путей назначается компьютерная томография слезоотводящих путей с контрастированием.

Зачастую требуется консультация оториноларинголога для оценки состояния слизистой носа и носовых ходов.

Лечение

Лечебная тактика различна в зависимости от причины слезотечения.

• В случае развития гиперсекреторной стадии синдрома сухого глаза необходимо повысить стабильность слезной пленки. 

К симптоматической терапии относится назначение слезозаместительных препаратов, имитирующих функцию липидного слоя слезы. Улучшение липидного слоя слезы обеспечивается за счет восстановления функции мейбомиевых желез. Эффективны мероприятия с применением специальных салфеток для век в комбинации с компрессами и самомассажем. Возможно проведение курса массажа век, выполняемого офтальмологом, или проведение физиотерапевтического лечения дисфункции мейбомиевых желез (IPL терапия). Целью данных лечебных манипуляций является эвакуация сгустившегося секрета мейбомиевых желез и стимуляция выработки нового липидного слоя слезы. 

• При нарушении отведения слезы лечебные мероприятия зависят от характера и уровня нарушений. 

Расширение слезной точки осуществляется за счет бужирования. Манипуляция проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. При отсутствии аномалии со стороны слезных точек проводится промывание слезных путей, носящее и лечебный характер. После закапывания анестетика и предварительного расширения слезных точек в нижний или верхний каналец вводится канюля, надетая на шприц с физиологическим раствором, или раствором лекарственного средства (антибиотик, глюкокортикостероид). Надавливая на поршень шприца, осуществляют механическое промывание путей.

В случае сниженной проходимости слезных путей проводится несколько процедур промывания слезных путей до полного купирования симптома слезотечения. 

При отсутствии проходимости слезных путей, когда раствор выходит только из противоположной слезной точки или из той же точки, подтвержденной данными компьютерной томографии с контрастированием, показана хирургическая операция, направленная на восстановление проходимости – дакриоцисториностомия.

Отстояние слезной точки от глазной поверхности требует хирургического вмешательства с восстановлением анатомического положения. 

Профилактика

К мерам профилактики в первую очередь стоит отнести полное купирование любых воспалительных процессов на поверхности глаза и в слезных путях. При развитии синдрома сухого глаза самопроизвольное исчезновение эпифоры свидетельствует о прогрессировании заболевания и переходе в следующую стадию болезни – гипосекреторную. Поэтому назначение только слезозаместительной терапии улучшает только состояние пациента, но не лечит само заболевание.  

Литература

1. Щербаков Д. А. и др. Принципы лечения пациентов с эпифорой //Практическая медицина. – 2017. – Т. 2. – №. 9 (110).
2. Майчук Д.Ю.Клинические формы вторичного «сухого глаза»: патогенез, терапия и профилактика // Федоровские чтения-2004.-М., 2004.- С. 702-706.
3. Солодовникова, Н. Г., Ильина, С. Н., Кринец, Ж. М., Логош, С. М., & Мармыш, В. Г. (2015). Слезотечение у новорожденных.
4. Фетцер Е. И. и др. Слезотечение у пациентов пожилого и старческого возраста //Клиническая геронтология. – 2018. – Т. 24. – №. 11-12.