Диплопия

Категории

Однако в ряде случаем причиной диплопии является не изменение положения глаз, а заболевание одного из глаз. Исходя из причины, вызывающей диплопию все заболевания можно сгруппировать в несколько категорий:

1. Заболевания глаз, влияющие на характер получаемого сетчаткой изображения.

2. Заболевания орбиты, влияющие на положение глазного яблока.

3. Заболевания, влияющие на состояние (тонус) глазных мышц.

4. Заболевания головного мозга, влияющие на иннервацию глазодвигательных мышц.

1. К заболеваниям глаз, влияющим на характер изображения, относятся болезни, затрагивающие оптическую систему глаза и сетчатку. При этом диплопия носит монокулярный характер, то есть не исчезает при закрытии одного из глаз. 

Такие заболевания, как кератоконус, катаракта, макулодистрофия могут создавать эффект диплопии предметов. 

При этом диплопия не исчезает при коррекции призмами, сохраняется на любой дистанции и носит прогрессирующий характер. 

Важно упомянуть такие нарушения рефракции, как миопия, гиперметропия, астигматизм и пресбиопия, при которых нечеткость зрения на какой-либо дистанции может характеризоваться пациентом как двоение - в этих случаях симптомы исчезают при подборе очковой коррекции.

2. Нарушение анатомо-топографических взаимоотношений структур орбиты глаза часто приводит к смещению глазного яблока и возникновению диплопии:

• Различные новообразования орбиты, оказывающие давление на глаз, являющиеся причиной двоения.

• Перелом стенки орбиты вызывает смещение глазного яблока в сторону дефекта.

3. На состояние глазодвигательных мышц оказывают влияние такие заболевания, как эндокринная офтальмопатия и миастения, при которых патологический процесс развивается непосредственно в глазодвигательных мышцах (при эндокринной офтальмопатии диплопия может вызываться и экзофтальмом).

4. Многие заболевания головного мозга могут приводить к повреждению черепно-мозговых нервов или их ядер, ответственных за работу глазодвигательных мышц. Новообразования головного мозга, инфекционные процессы (паротит, столбняк, краснуха, дифтерия, менингит), демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), дисциркуляторные заболевания головного мозга (инсульт). 

На функционирование глазодвигательных нервов также влияет интоксикация алкоголем, прием наркотических средств, применение определенных лекарственных препаратов.

Наиболее частой причиной бинокулярной диплопии является нарушение нервно-мышечной передачи в результате разнообразных патологических процессов в центральной нервной системе. Подобные нарушения могут быть полными – паралич, и частичными – парез. 

6 глазодвигательных мышц иннервируются тремя черепно-мозговыми нервами (отводящий, блоковый, глазодвигательный). Во всех случаях, в той или иной степени, диплопия будет присутствовать, но по нарушению движения глаза можно определить пораженный нерв:

• Поражение отводящего нерва приводит к нарушению работы наружной прямой мышцы, что проявляется отклонением глаза к носу (сходящееся паралитическое косоглазие), и нарушением отведения глаза.

• Поражение блокового нерва вызывает повреждение верхней косой мышцы. При этом характерно возникновение вертикальной диплопии, ограничение опускания глаза, глаз отклонен кверху. Характерным симптомом поражения верхней косой мышцы является усиление отклонения глаза кверху при взгляде к носу, и отсутствие гипертропии (косоглазия) при взгляде к виску.

• Поражение глазодвигательного нерва нарушают работу нескольких мышц: верхней, нижней и внутренней прямых, нижней косой, поднимающей верхнее веко и сфинктер зрачка. Симптоматика поражения глазодвигательного нерва разнообразна, и помимо диплопии включает отклонение глаза к виску, птоз верхнего века, мидриаз.

Сочетанное поражение двух или трех черепно-мозговых нервов, иннервирующих глазодвигательные мышцы, свидетельствует о поражении ядер этих нервов.

Диагностика

Целью офтальмологического обследование является выявление внутриглазных или внутриорбитальных причин диплопии. 

Монокулярная диплопия свидетельствует о поражении самого глаза. 

Стандартное офтальмологическое обследование позволяет выявить нарушения рефракции, заподозрить кератоконус, обнаружить изменения хрусталика и заболевания сетчатки (проведение оптической когерентной томографии позволяет подтвердить изменения сетчатки). Офтальмолог оценивает работу глазодвигательных мышц, проверяя подвижность во все стороны, конвергенцию. 

Экзофтальмометрия позволяет выявить изменения положения глазного яблока в орбите (при подозрении на эндокринную офтальмопатию или нарушение целостности стенки орбиты). 

При бинокулярной диплопии необходимо провести коррекцию призмами. Невозможность корректировать диплопию с помощью призм может свидетельствовать о поражении на уровне центральной нервной системы.

Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить объемные образования в орбите глаза.

Магнитно-резонансная томография - высокоинформативный метод диагностики, позволяющий обнаружить патологические изменения не только в орбите, но и в головном мозге. 

В случае исключения внутриглазной или внутриорбитальной причины диплопии дальнейшую диагностику проводят у невропатолога или инфекциониста.

Лечение

Вылечить диплопию возможно только устранив первопричину. 

• При подозрении на ботулизм, дифтерию, менингит лечение проводится в инфекционном стационаре. 

• Отравление наркотическими средствами, алкоголем, лекарственными средствами требует наркологического сопровождения. 

• Лечение дисциркуляторных и онкологических поражений головного мозга проводится в соответствующих стационарах. 

Даже после выявления этиологического фактора диплопии и проведения соответствующего лечения не всегда удается убрать симптом. Поэтому целью офтальмолога, после купирования острого состояния, является подбор призматических очков, позволяющих создать условия для нормальной жизнедеятельности.

Профилактика

Специфических мер профилактики диплопии нет. 

Важно помнить, что двоение важный и опасный симптом, который может свидетельствовать о серьезных заболеваниях и требующий незамедлительного обращения за медицинской помощью. 

Эффективность дальнейшего лечения зависит от своевременности диагностических манипуляций и выявления причины диплопии.

Литература.

1. Венгер Г. Е., Солдатова А. М., Венгер Л. В. Офтальмология: учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений. – 2012.

2. Трухан Д., Лебедев О. Изменение органа зрения при заболеваниях внутренних органов. – Litres, 2020.

3. Danchaivijitr C., Kennard C. Diplopia and eye movement disorders //Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. – 2004. – Т. 75. – №. suppl 4. 

4. Dinkin M. Diagnostic approach to diplopia //CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. – 2014. – Т. 20. – №. 4. – С. 942-965.