Анизометропия
Это патология зрения, характеризующаяся разностью рефракции между глазами более 2-х диоптрий. При этом нарушения рефракции глаза могут быть разнообразны: миопия или гиперметропия разных степеней на глазах, сочетание гиперметропии на одном глазу и миопии на другом, а также нормальная рефракция на одном глазу (эмметропия) и гиперметропия или миопия на другом глазу. При наличии астигматизма более 1 диоптрии разность рефракции необходимо рассчитывать по сфероэквиваленту (сумме оптической силы сферической линзы и половины цилиндрической).
Анизометропическая рефракция формируется из-за разницы преломляющей силы оптической системы между двумя глазами или разницы в осевой длине глаза (или сочетание данных факторов).
Классификация
Анизометропия может быть врожденной или приобретенной.
Врожденная анизометропия наиболее часто связана с генетическими факторами, которые влияют на внутриутробное формирование органа зрения. При рождении ребенок имеет разную осевую длину глаза, генетически детерминированные заболевания также могут приводить к ассиметричному формированию роговицы глаз.
Инфекционные заболевания в период внутриутробного развития также могут послужить причиной асимметричного развития глаз.
После рождения, в первые годы жизни, происходит дальнейший рефрактогенез. Воздействие негативных факторов (тяжелый инфекционный процесс, контузии глаза) в этот период может привести к нарушению рефрактогенеза одного из глаз и формированию анизометропии. После завершения рефрактогенеза к развитию анизометропии могут привести некоторые заболевания глаз или хирургические вмешательства.
Наиболее частой причиной развития анизометропии в пожилом возрасте является ядерная катаракта, при которой постепенно увеличивается оптическая сила хрусталика, и происходит миопизация глаза.
Прогрессирующий кератоконус также является частой причиной анизометропии.
К формированию анизометропической рефракции глаз приводят и некоторые операции на глазах: факоэмульсификация катаракты, субтотальная витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом (наличие силикона в витреальной полости вызывает сдвиг рефракции в сторону гиперметропии), эписклеральное пломбирование, выполняемое при отслоении сетчатой оболочки глаза и провоцирующее удлинение оси глаза с формированием миопической рефракции.
Анизометропия в раннем возрасте грозит развитием серьезных заболеваний глаз, вызванных нарушением формирования различных зрительных функций. Наиболее тяжелым заболеванием является амблиопия, не поддающаяся лечению в старшем возрасте. Нарушение формирования бинокулярного зрения из-за анизометропии провоцирует развитие косоглазия.
Симптомы
Симптомы анизометропии зависят от времени возникновения данного нарушения рефракции.
При врожденной форме или приобретенной в раннем детстве, ребенок может не предъявлять каких-либо специфических жалоб. В основном жалобы связаны с имеющимся нарушением рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм). Зачастую анизометропия в детстве выявляется при развитии осложнений: амблиопии или косоглазия. В старшем возрасте возникновение анизометропии вызывает бинокулярную диплопию, непереносимость очковой коррекции.
Диагностика
Диагностика анизометропии заключается в выявлении характера изменения биометрических и оптических параметров глаза и обнаружении функциональных изменений, вызванных анизометропией.
Авторефрактометрия, в том числе выполняемая в условиях циклоплегии, позволяет оценить симметрию оптических параметров глаза (роговицы и хрусталика). Кератотопография позволяет иметь более полное представление о параметрах роговицы.
Оптическая или ультразвуковая биометрия позволяет определить и сравнить осевую длину глаза. Проведение оптической биометрии глаза показано любому ребенку для оценки динамики роста глаз, при этом, в отличие от ультразвуковой биометрии, процедура не требует применения анестетиков и абсолютно безболезненна.
При соразмерности осевой длины глаза и преломляющей силы роговицы крайне важно оценить состояние хрусталика в условиях медикаментозного мидриаза. В ходе биомикроскопии переднего отрезка глаза тонкой щелью просматриваются все слои хрусталика и оценивается ядро хрусталика. Изменение плотности, цвета ядра в одном глазу может свидетельствовать о миопизации хрусталика.
Проверка не корригируемой и корригируемой остроты зрения позволит диагностировать амблиопию на глазу с большей эмметропией.
Четырехточечный тест определяет характер зрения. По результатам теста определяется монокулярный, одновременный или бинокулярный характер зрения. Тест Шобера проводится с целью выявления скрытого или явного косоглазия.
Осмотр глазного дна, проведение периметрии, оптической когерентной томографии позволяет выявить иную патологию.
Стоит отметить, что анизометропическое состояние характерно при центральной серозной хориоретинопатии, при которой за счет субретинального отека макула смещается кпереди относительно оси глаза, вызывая гиперметропический сдвиг.
Лечение
Лечение анизометропии направлено на коррекцию имеющихся аномалий рефракции и терапию возникших нарушений. В детском возрасте предпочтительно применение оптических средств коррекции, после 18 -20 лет возможны различные хирургические методы.
Основной проблемой коррекции анизометропии является непереносимость очков при большой разнице в рефракции глаза. Разная оптическая сила очковых линз создает на сетчатке глаз различный размер изображения, что провоцирует диплопию и непереносимость очков. Допустимая разница между силой линз в очках является 2 диоптрии, большая разница требует индивидуального подхода. При отсутствии дискомфорта при разнице в рефракции в 2.5 -3 диоптрии возможно применение подобных очков, после обязательного пробного ношения. Мягкие контактные линзы лишены указанных недостатков очковой коррекции. Мягкими линзами можно скорректировать практически любую разницу в рефракции глаз без искажения размеров рассматриваемых объектов.
При достижении стабилизации роста глаза, подтвержденной данными оптической биометрии, возможно исправление анизометропии за счет лазерной коррекции зрения. Стабилизация биометрических параметров обычно происходит к возрасту 18-20 лет.
В случае выявления противопоказаний к лазерной коррекции зрения, возможна имплантация факичных интраокулярных линз.
При наличии противопоказаний к имплантации мультифокальных ИОЛ отдается предпочтение монофокальным ИОЛ с необходимостью применения очков для близи или для дали (по выбору пациента) после операции.
Своевременное выявление анизометропии и подбор оптимального метода коррекции позволяет избежать серьезных заболеваний в виде амблиопии и косоглазия. Достижения современной офтальмологии позволяют предоставить пациенту выбор оптимального метода коррекции, позволяющего добиться максимально возможной остроты зрения.
Литература
- Аветисов, С.Э. Современные подходы к коррекции рефракционных нарушений / С.Э. Аветисов // Вестник офтальмологии. – 2006. - № 1. – С. 3-8
- Аккомодация. Руководство для врачей / под ред. Л.А. Катаргиной. - Москва : Апрель. - 2012. - 136 с.
- Ершова, Р.В. Возможности компьютерной аккомодографии при обследовании детей с различными видами клинической рефракции / Р.В. Ершова, В.В. Бржеский, В.О. Соколов // Детская офтальмология. - 2010. - №3(3). - С. 34-39.
- Кащенко, Т.П. Функциональное лечение при косоглазии, амблиопии, нарушениях аккомодации / Т.П. Кащенко, Ю.М. Райгородский, Т.А. Корнюшина // Методы и приборы. – Москва-Саратов, 2016. – С. 66-73.
- Короленко, А.В. Применение комбинированной лазерплеоптики в лечении анизометропической амблиопии / А.В. Короленко [и др.] // Практ. медицина. Офтальмология. - 2012. - Т. 2. - №4(59). - С. 31-34.
- Маркова, Е.Ю. Клинико-экономическое обоснование ранней диагностики аметропий у детей / Е.Ю. Маркова, О.В. Курганова, Л.Ю. Безмельницына [и др.] // Российский офтальмологический журнал. – 2017. - №1 (10). – С. 26-30.
- Небера, С.А. Анизометропическая и рефракционная амблиопия у детей: Особенности патогенеза и лечения: дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.08 / Небера Сергей Анатольевич. - Красноярск, 2002. - 217 с
- Чупров, А.Д. Некоторые аспекты лечения амблиопии у детей / А.Д. Чупров, Е.Л. Борщук, А.Е. Воронина // Рос. офтальмолог. журн. - 2018. - №1(11). - С. 24-29.
