Мидриаз
Мидриаз – состояние, характеризующееся расширением зрачка. Необходимо четко дифференцировать физиологический мидриаз и патологический, который является симптомом многих заболеваний глаза, головного мозга, и является важным диагностическим критерием не только у офтальмологов, но и у неврологов, реаниматологов, психиатров.
Зрачок является естественной диафрагмой оптической системы глаза, дозирующей поступление света на сетчатку в зависимости от освещенности окружающей среды.
Диафрагмальную работу радужной оболочки глаза обеспечивают две мышцы: сфинктер зрачка, регулирующийся парасимпатической нервной системой, и дилататор зрачка, регулирующийся симпатическими нервными волокнами. За размер зрачка отвечает зрачковый рефлекс.
Классификация
К физиологическому мидриазу относится несколько зрачковых реакций:
- Расширение зрачка
- при снижении освещенности,
- при выключении аккомодации и конвергенции,
- как реакция на болевой стимул, внезапный звуковой раздражитель, страх, испуг.
- Менее известны зрачковые рефлексы в виде физиологического мидриаза на
- глубокий вздох,
- раздражение вестибулярного аппарата,
- раздражение задней стенки глотки,
- даже мысленное представление ночи, темноты может вызвать небольшой мидриаз.
Особенностью физиологического мидриаза является возвращение диаметра зрачка в норму после прекращения действия провоцирующего фактора и симметричность расширения зрачков.
Также выделяют медикаментозный мидриаз, вызываемый с диагностической целью. Инстилляция специальных препаратов (Стелфрин супра, Феникамид) позволяет получить максимальное расширение зрачка, что позволяет осмотреть внутренние структуры глаза. В зависимости от применяемого препарата мидриаз может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней. При этом размер получаемого мидриаза и длительность сохранения эффекта у всех людей разные и зависят от многих факторов (возраст, наличие глазных заболеваний).
К патологическому мидриазу приводит ряд глазных, неврологических, инфекционных, психиатрических заболеваний. При этом нарушения могут локализоваться в эфферентном или афферентном путях и в мышцах радужной оболочки.
Глазные заболевания, вызывающие мидриаз, провоцируют нарушение работы мышц зрачка (паралич или парез сфинктера). Паралич сфинктера зрачка возникает во время острого приступа глаукомы, контузии глазного яблока, после тяжелых операций на глазах. Мидриаз может длительно сохраняться после выполнения лазерной коагуляции сетчатки на 3 и 9 часах периферии глазного дна. Механизм мидриаза в данном случае связан с временным воздействием на эфферентные пути зрачкового рефлекса. Рубеоз радужки, развивающийся при многих заболеваниях (диабетическая ретинопатия, посттромботическая ретинопатия, терминальная глаукома), также сопровождается постепенным увеличением диаметра зрачка. К поражению афферентного пути зрачкового рефлекса приводит слепота глаза, вызванная атрофией зрительного нерва или полным нарушением функции сетчатки.
Ряд системных заболеваний и патологических состояний может привести к раздражению симпатических центров (иннервация дилататора зрачка), расположенных в шейных и грудных отделах спинного мозга, или к поражению парасимпатической иннервации (иннервация сфинктера зрачка), центры которой локализуются в ядрах Якубовича, располагающихся в среднем мозге.
Инфекционные процессы, вызывающие расширение зрачка – менингит, ботулизм.
Заболевания центральной нервной системы – эпилепсия, паркинсонизм, травмы и новообразования головного мозга.
Интоксикации – отравление углекислым газом, алкоголем, наркотическими средствами (марихуана, ЛСД, кокаин и др.)
По локализации очага поражения можно выделить паралитический мидриаз (нарушение парасимпатической иннервации), спастический мидриаз (нарушение симпатической иннервации).
Мидриаз, помимо косметического дискомфорта, сопровождается жалобами на снижение зрения вдаль, размытие картинки, туманность и невозможность зрительной работы вблизи. Небольшое расширение зрачков характерно для людей с миопической рефракцией глаз за счет снижения аккомодации у данной группы.
Диагностика
Диагностика включает тщательный сбор анамнеза и визуальный осмотр. Необходимо оценить диаметр зрачков, их симметричность. Важна оценка прямой и непрямой реакции зрачков на свет. При подозрении на поражение эфферентных путей важна диагностическая проба с пилокарпином.
При поражении парасимпатической иннервации реакция зрачка на свет отсутствует, сужение зрачка после инстилляции пилокарпином не происходит.
При раздражении симпатических путей регуляции дилататора зрачка реакция зрачка на свет и пилокарпин присутствует.
Также важнейшим диагностическим критерием является анизокория – разница в диаметре зрачков. В норме разница может составлять не более 1 мм. Современные диагностические приборы позволяют измерить диаметр зрачков в различных условиях освещенности. К ним относятся оптические биометры, кератотопографы. При этом необходимо четко дифференцировать, на каком глазу возникла патология, какой патологический процесс диагностируется на приеме: мидриаз или миоз.
После исключения офтальмологической причины мидриаза назначается МРТ головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника, исключается инфекционный процесс, токсическое поражение центров регуляции зрачка.
Лечение
Лечебные мероприятия определяются исходя из этиологического фактора. Постконтузионный или послеоперационный мидриаз не требуют лечения. Функция зрачка восстанавливается самостоятельно через некоторое время, назначается стандартная противовоспалительная терапия. В некоторых случаях возможно применение миотиков. При тяжелом интраоперационном повреждении радужки и отсутствии сократительной способности зрачка, спустя длительное время, возможно проведение пластики радужки с формированием зрачка меньшего диаметра.
При системных заболеваниях и состояниях организма восстановление диаметра зрачка зависит от тяжести заболевания, спровоцировавшего мидриаз. Интоксикационные мидриазы проходят самостоятельно, в то время как органические поражения головного мозга носят более стойкий характер. При инфекционном поражении необходимо лечение в условиях инфекционного стационара.
В основном лечение мидриаза носит симптоматический характер. В связи с нарушением диафрагмальной функции зрачка происходит существенный засвет сетчатки глаза, возникает невозможность находиться в условиях нормальной, и тем более высокой, освещенности. Применение солнечных очков позволяет сгладить реабилитационный период, при стойком мидриазе возможно применение цветных контактных линз. При эффективности миотиков назначается длительная терапия.
Патологический мидриаз - симптом, который может свидетельствовать о серьезных поражениях центральной нервной системы. Специфических мер профилактики нет, поэтому при возникновении расширения зрачка необходимо незамедлительно обратиться к офтальмологу.
Литература
- Князева Е.С., Кашперская Д.В. Интраоперационный мидриаз – поиск новых возможностей // Российский офтальмологический журнал. – 2014. - № 3. - С. 15-18.
- Малюгин Ю.Э. Кольцо Малюгина // Новое в офтальмологии. - 2013. - № 4. - С. 59-61.
- Ярцева Н.С., Деев Л.А., Шилкин Г.А. Избранные лекции по офтальмологии: Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей // Под ред. Тахчиди Х.П. М., 2008. – С. 132.
