Эндофтальмит

Виды

В зависимости от пути попадания инфекции в полость глаза, выделяют экзогенный и эндогенный эндофтальмит. 

В случае экзогенного воспаления возбудитель проникает в глаза из внешней среды. Наиболее часто эндофтальмит развивается после проникающих ранений глаза. 

Другой причиной экзогенного попадания инфекции могут служить хирургические вмешательства и распространение воспалительного процесса с поверхности глаза (наиболее высокий риск развития эндофтальмита имеется при язве роговицы). 

При эндогенном пути проникновения инфекционный агент распространяется гематогенным путем из воспалительных очагов вне глаза (воспалительные заболевания пазух носа; фурункулы, абсцессы на лице; системные воспалительные заболевания: сепсис, остеомиелит, менингит). 

Воспалительный процесс в стекловидном теле развивается стремительно. При проникновении инфекции в стекловидное тело очень быстро формируется экссудат, постепенно заполняя всю витреальную полость. При распространении воспаления на сетчатку происходит гибель нейрорецепторов, и снижение зрения приобретает необратимый характер. Заболевание угрожает полной потерей зрения и даже глаза. 

Симптомы

• Боль носит выраженный характер с иррадиацией в соответствующую глазу половину головы. В некоторых случаях болевой синдром может полностью отсутствовать.
• За счет образования воспалительного очага в стекловидном теле острота зрения снижается существенно, вплоть до светоощущения. Влага передней камеры также теряет прозрачность за счет скопления в ней воспалительных клеток. На начальных этапах воспалительного процесса появляются подвижные пятна перед взором.
• Инъекция конъюнктивы носит смешанный характер. Иногда развивается хемоз конъюнктивы.
• Роговица отечна, утолщена, визуализируются складки десцеметовой оболочки (десцеметит).
• Во влаге передней камеры наблюдаются воспалительные клетки (феномен Тиндаля), на дне передней камеры формируется уровень гноя – гипопион.      
• Рефлекс с глазного дна отсутствует, абсцесс стекловидного тела обнаруживается желтоватым рефлексом через зрачок.

Диагностика

Диагноз “эндофтальмит” устанавливается на основании характерной клинической картины, подтвержденной инструментальными и лабораторными исследованиями.

Помимо стандартного офтальмологического обследования, включающего проверку остроты зрения, контроль внутриглазного давления и биомикроскопию и офтальмоскопию при помощи щелевой лампы, обязательно проведение ультразвукового исследования глаза. УЗИ глаза выполняется и в динамике, с целью оценки эффективности проводимого лечения. 

При возможности проведения оптической когерентной томографии (достаточная прозрачность оптических сред) проводится исследование макулярной области, с целью оценки вовлеченности сетчатки в воспалительный процесс. 

В качестве альтернативы ультразвуковому исследованию возможно проведение МРТ или КТ орбит. Данный метод исследования особо ценен при проникающих ранениях глазного яблока.

К лабораторным исследованиям относят общий и биохимический анализ крови, мочи.

В условиях стационара возможно выполнение диагностической частичной витрэктомии и пункции передней камеры глаза для забора материала для мазка и посева. Определение чувствительности возбудителей к антибиотику позволяет скорректировать проводимую антибиотикотерапию.

КТ пазух носа позволяет выявить наличие воспалительного процесса вне глаза.

Лечение

Целью лечения является купирование воспалительного процесса. В зависимости от агрессивности инфекционного агента и, соответственно, от распространенности воспалительного процесса, конечной целью может быть сохранение зрения, или глаза как органа. 

Лечение необходимо проводить только в условиях стационара - диагноз эндофтальмит является показанием для экстренной госпитализации.

Лечение включает местную терапию с обязательным назначением системных препаратов. Местное лечение подразумевает частую инстилляцию комбинации из двух антибиотиков широкого спектра действия (Пикторид, Корфецин-СОЛОфарм, Тимилокс, Ципрофлоксацин-СОЛОфарм, Сульфацил Натрия-СОЛОфарм, Лафракс), мидриатиков (Стелфрин супра, Феникамид), нестероидных (Ивинак, Диклофенак-СОЛОфарм) и стероидных противовоспалительных средств, субконъюнктивальные инъекции антибиотика и глюкокортикостероида и интравитреальное введение антибиотиков. Системно внутримышечные и внутривенные инъекции антибиотиков широкого спектра. Ввиду наличия гематоофтальмического барьера, местная и системная антибиотикотерапия не позволяют добиться необходимой концентрации препаратов в воспалительном очаге, поэтому интравитреальные инъекции антибиотиков предпочтительны при эндофтальмите. При подозрении на грибковую этиологию воспаления назначаются системные противогрибковые препараты.

Противовоспалительная и антибактериальная терапия проводится длительно, до одного месяца, поэтому назначаются препараты для восстановления микрофлоры кишечника.

Снижение зрения до светопроекции и отсутствие эффекта от консервативного лечения являются прямыми показаниями к проведению витрэктомии с введением антибиотиков в витреальную полость. При отсутствии эффекта от проводимого лечения и развитии панофтальмита показана энуклеация глазного яблока из-за угрозы развития симпатической офтальмии.

Витрэктомия может применяться планово, после купирования воспалительного процесса, с целью удаления фиброзной ткани, формирующей множественные спайки между сетчаткой и стекловидным телом и создающей риск тракционной отслойки сетчатки.

Факоэмульсификация осложненной катаракты позволяет добиться улучшения зрения после перенесенного эндофтальмита. 

Но любые хирургические вмешательства после перенесенного эндофтальмита необходимо выполнять после длительного периода ремиссии с соблюдением всех возможных средств профилактики послеоперационного рецидива воспаления.

Профилактика

К методам профилактики относится назначение антибактериальных капель в комбинации с глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами всем пациентам, перенесшим операцию на глазах. 

В случае получения проникающего ранения глаза также показано назначение антибиотиков как местно, так и системно. 

Тщательная первичная хирургическая обработка также позволяет предотвратить тяжелые воспалительные процессы в глазу.

Профилактика эндогенного эндофтальмита заключается в своевременном выявлении очагов хронической инфекции. В том числе обязательно проведение КТ пазух носа, консультация оториноларинголога и стоматолога перед плановыми инвазивными операциями на глазах.

Прогноз

Прогноз восстановления зрительных функций зависит от своевременности и адекватности начатого лечения.

Литература:

1. Азнабаев М.Т. Послеоперационный эндофтальмит / Азнабаев М.Т. Гайсина Г.Я, Азаматова Г.А // Практическая медицина. - 2015. - Т. 87, № 1-2. -С. 95-99.
2. Лыскин П.В. Перфторорганические соединения для тампонады витреальной полости / Лыскин П.В., Захаров В.Д., Казимирова Е.Г. // Офтальмохирургия. - 2014. - № 3. - С. 86-92. 
3. Мошетова Л.К. Клинические рекомендации. Офтальмология / Мошетова Л.К., Нестерев А.П., Егоров Е.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -С. 77.
4. Астахов Ю.С. Глазные болезни / Астахов Ю.С. и др. - СПб, 2001. -С. 122-123.